DIP医保经办管理怎么做?官方文件明确了!

2021
07/19

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中国医疗保险
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明确DIP在深化医保支付方式改革中的作用和意义。


来源:中国医疗保险  梦瑶


7月15日,国家医保局发布通知,印发《按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》(以下简称《经办管理规程》)。


《经办管理规程》全文共十章,四十四条,除“总则”和“附则”外,分别从协议管理、信息系统建设与数据采集、预算管理、病种分值确定、审核结算、稽核检查、考核评价和协商谈判与争议处理共8个方面明确了DIP相关的医保经办管理规程。


从2020年10月19日,国家医保局发布《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》,启动DIP试点以来,目前已经陆续发布了“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)专家库名单(2021年度)”,《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》和DIP病种目录库(1.0版),为试点地区构建本地的DIP试点的技术框架和管理框架提供了重要指导。而本次发布的《经办管理规程》,将进一步指导试点地区医保经办机构完善自身的医保经办规程和协议管理流程、制定有关监管指标等。

《经办管理规程》各章的主要内容梳理如下:

第一章 总则(第一条至第五条)

明确DIP在深化医保支付方式改革中的作用和意义;明确医疗保障经办机构在推进DIP经办管理服务工作中的主要职责;明确DIP业务的主要内容,明确DIP的适用范围是医保住院医疗费用结算(包括日间手术等)。


第二章 协议管理(第六条至第八条)

明确经办机构与定点医疗机构将DIP纳入协议管理的方式(单独签订协议或增加相关条款);明确DIP管理的协议内容;强调高套分值、诊断与操作不符等违约行为要进行重点关注并提出具体处理办法。


第三章 信息系统建设与数据采集(第九条至第十二条)

强调统筹地区应加快全国统一的医保信息平台落地实施应用,为DIP业务提供支撑;明确定点医疗机构在信息系统建设与数据采集方面的工作要求;明确经办机构应加强对定点医疗机构上传数据工作指导、培训及数据质量管理。

第四章 预算管理(第十三条至第十七条)

明确统筹区域确定区域年度住院医保基金预算支出总额的基本原则、计算方法及重点考虑因素;明确设立统筹地区年度按病种分值付费调节金(简称“区域调节金”),主要用于年度清算时合理超支分担;明确面对特殊情形时,统筹地区有权调整DIP医保基金预算支出或区域调节金。


第五章 病种分值确定(第十八条至第二十三条)

明确病种分值确定的基本步骤和每一步的重点内容,包括制定本地病种目录库,计算病种的分值和点值,建立辅助目录分值调整机制,建立偏差病例校准机制、建立特殊病例评议机制、建立定点医疗机构等级系数动态调整机制。


第六章 审核结算(第二十四条至第三十条)

明确应加强医保智能审核,运用大数据手段开展运行监测;明确经办机构应对定点医疗机构进行月度(预)结算和年度清算,详细列出年度清算的依据和主要内容,提出有条件的地区可将病例评审结果与年度清算挂钩;明确建立医保质量保证金,其额度与年度综合考核等情况挂钩;明确统筹地区可按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金,缓解其资金运行压力。


第七章 稽核检查(第三十一条至三十四条)

明确对DIP进行事前、事中、事后全流程监测,提出监测手段及监测重点;明确对定点医疗机构开展的稽核方式包含日常稽核与专项稽核;明确接受社会监督,畅通投诉举报途径。

第八章 考核评价(第三十五条至三十八条)

明确建立DIP专项考核评价,提出考核评价的方式、指标内容和结果应用;明确开展DIP运行监测,定期对DIP运行成效进行周期性评价,提出评价指标维度。


第九章 协商谈判与争议处理(第三十九条至四十三条)

明确经办机构应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制;明确协商谈判的主要内容和参与范围;明确建立DIP争议处理机制及处理的原则和依据。


第十章 附则(第四十四条)

声明本规程由国家医疗保障局负责解释。


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关键词:
DIP,医保,文件,经办,管理,分值,医疗,机构

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