非优势慢乙肝采用个体化的间歇治疗积极应对不良反应，获临床治愈

福建省泉州市第一医院 刘江福

指导专家：苏智军教授  林琦主任 郭如意主任

为更好地提高肝病相关救治水平，总结慢性乙型肝炎临床治愈的经验，继“愈见乙肝2020慢乙肝临床治愈病例赛”圆满举办后，今年由中华国际医学交流基金会、中华医学会肝病学分会冠名的“愈见乙肝2021慢乙肝临床治愈病例赛”再次启航，各区域病例选拔赛一直在如火如荼的进行中。

如何提高非优势人群的临床治愈率是目前慢乙肝治疗探索的热点和难点问题。对于非优势患者的治疗，个体化治疗策略的应用有着非常重要的临床价值。不论是定目标不定疗程还是间歇治疗策略，都在部分专家的积极探索中有了较好的临床体验，不仅解决了患者治疗过程中治疗应答不佳和不良反应的情况，也提升了临床治愈的可能性。本期将分享一例区域晋级赛选送的优秀病例——慢乙肝非优势患者采用基于聚乙二醇干扰素α (PEG IFNα) 的个体化间歇治疗策略，积极应对不良反应，成功获得临床治愈。

病历简介

患者姓名：黄XX

性别：女

年龄：43岁

主诉：发现HBV感染20余年

病史：20年前婚检发现HBV感染，肝功正常，后定期每1-2年随访复查，肝功均正常，期间未曾抗HBV治疗。2018年12月29日复查肝功异常 (ALT 129 U/L；AST 59 U/L)，无不适；

家族史：父亲及兄长均为慢乙肝患者，其余无特殊；

体格检查：慢性病容，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺腹(-)；

开始治疗时间：2018年12月30日

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 1.75 × 105 IU/mL;

血清学：HBsAg: 4183.4 IU/mL;

              HBsAb: 0 mIU/mL;

              HBeAg: 0.263 S/CO;

              HBeAb: 0.01 S/CO;

生化学：ALT: 129 U/L; AST: 59 U/L;

彩超：肝实质回声增粗，脾脏大小正常；

治疗方案

治疗过程

4周，HBV DNA转阴，HBsAg下降

HBV DNA低于检测下限；

HBsAg: 3880.2 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 81 U/L; AST: 88 U/L;

12周，HBsAg下降> 0.3 log10 IU/mL，ALT升高

HBsAg:1993.74 IU/mL; HBsAb:0 mIU/mL;

ALT: 138 U/L; AST: 109 U/L;

36周，HBsAg持续下降，ALT复常

HBsAg:589.29 IU/mL; HBsAb:0 mIU/mL;

ALT: 36 U/L; AST: 48 U/L;

48周，HBsAg大幅下降，患者出现皮疹，停用PEG IFNα-2b，加用泼尼松 + 开瑞坦

HBsAg:18.92 IU/mL; HBsAb:0.26 mIU/mL;

ALT: 44 U/L; AST: 46 U/L;

66周，HBsAg回升，重启TDF + PEG IFNα-2b 90 μg治疗

HBsAg: 1103.77 IU/mL; HBsAb: 0.3 mIU/mL;

ALT: 20 U/L; AST: 19 U/L;

72周，HBsAg下降幅度> 1 log10 IU/mL，TDF + PEG IFNα-2b 90μg→180μg治疗

HBsAg: 76.81 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 13 U/L; AST: 18 U/L;

84周，HBsAg持续下降，接近HBsAg清除，开始加用乙肝疫苗60μg/4周，3次

HBsAg: 2.44 IU/mL; HBsAb: 0.33 mIU/mL;

90周，HBsAg转阴

HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb: 0.28 mIU/mL;

ALT: 16 U/L; AST: 18 U/L;

108周，维持HBsAg清除，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 14.7 mIU/mL;

ALT: 30 U/L; AST: 38 U/L;

119周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb不断升高，接近1000 mIU/mL

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 964.84 mIU/mL;

指标变化

治疗过程中相关血清学指标变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb变化

总结与思考

该病例通过TDF和PEG IFNα联合治疗48周，HBsAg水平从4183.4 IU/mL下降到18.92 IU/mL，由于患者出现皮疹不良反应，停止PEG IFNα治疗，继续TDF维持治疗，随后的18周HBsAg反弹，在患者不良反应缓解的情况下，再次启动PEG IFNα治疗，并适当降低剂量后再恢复剂量，HBsAg大幅下降，24周便获得临床治愈，巩固治疗29周后，HBsAb水平升至接近1000 mIU/mL。

总结几点：

1.该出手时就出手：对于优势人群，NAs和PEG IFNα初始联合治疗有更高的HBsAg清除率；

2.该收手时暂收手：疗效与副作用“相爱相杀“，密切随访，注意监测，出现不良反应时可先暂停PEG IFNα（保留NAs）；

3.该出手时再出手：对于优势人群，轻-中度的不良反应处理稳定后，经慎重评估，可再次启用PEG IFNα；

4. HBsAg < 100 IU/mL，联合乙肝疫苗可有效提高HBsAg清除率。