风险评估⑥ | 追踪法在血透中心感染风险管理中的应用

追踪法是一种科学有效的过程评价法，强调以患者为中心，以个案追踪和系统追踪相结合的方式针对患者就诊期间各部门对患者治疗的安全和质量进行评价。近年来追踪法在医院评审和医疗机构的持续质量改进中被广泛应用，《医院感染预防与控制评价规范》(WS /T592-2018)于2018年5月颁布，规范中的系统追踪法与个案追踪法为重点科室的感控风险管理和质量持续改进提供了重要的工具。

我国慢性肾病患病率高，随着医保政策的落实，透析患者呈井喷式增加，一方面血透患者因体液免疫和细胞免疫缺陷、营养不良、血管通路、频繁的血液暴露等因素，成为高风险易感人群;另一方面各地透析中心发展迅速，人员紧张，透析工作人员接受的专业培训时间不长，感控意识薄弱，增加了血透患者的感染风险。如何评估与控制血透感染风险、保证患者安全是广大感控人员重要的课题。2019年6月以来我们运用个案追踪和系统追踪相结合的方法，对我院血透中心的感控管理进行了全面的风险评估和干预，实施跟踪督导并持续改进，降低了血透感染风险，效果显著，现报告如下:

1.1 一般资料

我院是一家三级乙等中医医院，开展血液透析治疗十多年，现有透析机43台，血滤机2台，乙肝透析区5台透析机，丙肝透析区1台透析机。长期透析患者一百六十多人，年龄最小的35岁，最大的79岁。乙肝透析患者19人，丙肝透析患者1人，无梅毒及HIV阳性患者透析。干预前14名护理人员，干预后25名护理人员。

1.2 方法

1.2.1系统追踪

系统追踪人员由分管院长、院感科主任、医务科长、护理部主任、设备科科长、后勤科科长、血透中心主任、血透中心护士长、水处理工程师、血透中心感控医生、感控护士和保洁人员组成系统追踪小组。以2019年版《血液净化中室(中心)管理标准操作规程》为依据，从建筑布局要求、血液透析从业人员资质和能力、设备管理、耗材使用规范、透析用水和透析液质量检测、各项规章制度建立及执行情况、医院感染控制及管理、医疗废物规范处理等方面，采用系统追踪法对我院血透中心的感控情况进行了全面系统的风险评估，目的在于评价我院透析治疗护理与规范之间的符合程度，找出血透中心医院感染控制方面的风险点并进行干预。系统追踪共找出风险点12条，其干预措施及效果见表1。

1.2.2个案追踪

由院感科主任、血透中心护士长、感控护士和一名观察员组成追踪小组。在我院血透中心一百多名透析患者中随机选择一个透析单元作为追踪对象，选派一名新进修回来的护士进行专门培训后以实习生的身份进入透析治疗区当观察员，连续观察1组患者从进入透析治疗区到完成透析离开透析治疗区的全过程。以中华护理学会血液净化专业委员会于2019年推荐的血液透析操作手卫生时机、导管相关血流感染预防与控制技术指南、血透中心环境表面处理流程等为依据，观察内容包括:①工作人员设备准备、评估患者、消毒穿刺、链接导管、上机、测生命体征、记录、下机、拔针、分离导管等操作行为;②发生渗血、机器报警、流量不足调整、导管贴壁、穿刺失败等非常态情况的处理行为;③下机后消毒清场到下一班透析开始的处理全过程。追踪小组将病史资料查询情况与观察员的观察记录资料综合分析，评估患者在我院接受透析治疗期间存在的感染风险，罗列出5个风险点并进行干预。

1.2.2.1手卫生不到位造成感染风险

血透中心护理人员配备不足，有创操作多，操作速度快，非常态的情景发生率高，在突发的非正常情况下手忙脚乱，流程混乱，是造成手卫生不到位的常见原因;两班透析之间患者集中下机上机，工作量大，工作忙乱，是手污染的高发时段，也是发生交叉感染的高风险时段;透析过程中为不同患者监测生命体征、处理非常态情况、传递物品、与不同透析单元频繁接触，因为不是有创操作忽视了手卫生，医务人员手成为传播病原体的重要媒介。这些都给患者留下了感染隐患。手卫生依从性调查以明查为主，无法真实反映情况，由医院感染管理专职人员获取的手卫生依从性结果往往存在明显的霍桑效应，此次追踪手卫生现状比较接近真相。经过干预，进行专题培训，分析各个时间节点手卫生的必要性，提高护理人员对手卫生的认识，提供充足的手卫生用品，优化操作流程，减少手与环境表面不必要的直接接触次数，

随着护理人员补充到位，一名护士由原来管6个患者减少到4个患者，减少了工作中的忙乱，手卫生依从性有明显提高。

1.2.2.2拔针造成环境物表污染风险

透析治疗结束后，拔针造成混有血液的液体滴洒，污染透析治疗环境和透析单元，处理不彻底成为隐患。通过制定规范化、标准化的工作流程进行干预，穿刺时考虑胶布固定方法要便于撤除，拔针前将便携式锐器盒就近放置，注意清理拔针的周边环境，避免不必要的干扰因

素，在透析治疗结束进行密闭式生理盐水回血，先拔出动脉穿刺针，再拔静脉穿刺针，压迫止血，同时将穿刺针快速放入便携式锐器盒内，单手将锐器盒盖好。

1.2.2.3环境表面处理

存在隐患下机后工勤员对透析单元的清洁消毒没有遵循由上而下、由内到外、由轻度污染到重度污染的原则;使用后的抹布在消毒液内简单清洗再次使用;抹布拖布数量不足，透析单元表面清洁消毒范围局限，特别是两班透析之间清场工作量大，重视污点清洁消毒忽视其他部位处理存在隐患。邹艳艳等研究表明，医院感染与手卫生合格及物体表面合格率存在相关性。经过合理排班，使清场时工勤员在岗人数最大化，增加洁具间，补足清洁用品，按照《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS /T512 －2016) 要求进行清洁工具的复用处理，规范清洁消毒流程。

1.2.2.4中心静脉置管感染风险

追踪中发现敷料污染更换不及时、固定不妥使置管口暴露、导管接口打开时间过长、接口擦洗消毒流程不规范、无菌操作不严格等现象时有发生，成为导管感染隐患。经过加强患者宣教、请专科护士进行CVC维护知识培训，梳理规范了导管消毒、导管与透析血路管连接、

导管与血路管分离后再次消毒、封管、封管后夹闭导管夹、盖导管帽等流程，采用透明敷料固定、加强操作过程监管等措施进行干预。回顾性调查2018年1月—2018年12月57例置管患者中有2例患者存在导管相关血流感染，总导管使用天数3416 d，导管相关血流感染的发病率为0.58‰，干预后尚未发现导管感染病例。

1.2.2.5工作服污染成为交叉感染的帮凶

工作服被血液体液污染后不及时更换，频繁接触透析单元表面，甚至某些工作人员做不到每周更换，工作服污染严重。白大衣上沾染的患者血液、体液不仅影响美观形象，更是成为病原菌的传播媒介，为医院感染提供机会。通过增加工作服换洗频次、不同患者之间酒精棉球擦拭工作服袖口等措施来补救，其效果有待进一步研究。

2.1追踪干预结果

系统追踪共找出风险点12条，其中有6条在一周内整改到位;2条在2周内落实;1条在1个月内整改到位。第1条护理人员不足的问题得到逐步解决，通过招聘新职工，送出去进修，请专家进来培训等多种途径，已经在4个月后完全整改到位。第11条经过干预，随着护理人员补充到位，手卫生依从性达到了《清洁的手，呵护健康(2015－2018)》专项工作指导方案中提出的重点部门手卫生依从率达到75%以上的标准。第12条阳性区医疗废物通道的问题虽然因为房屋结构的原因没有得到彻底解决，暂时采取就地封闭、密闭转移的补救方式送污物间统一处理，多次督查没有发生泄漏。个案追踪找出的5个风险点，干预后均有不同程度改进。环境表面处理经荧光标记法监测，荧光清除率由原来的67%提高到90%; 导管相关血流感染的发病率目前为0，其长期效果有待进一步追踪;工作服污染和拔针污染情况未作数据分析。

2.2追踪效果评价

将系统追踪风险点的干预效果进行量化打分，1 周内、2周内、1个月内解决的分别定为3、2、1分，没有得到解决的定为0分。系统追踪12个风险点干预情况设为实验组;随机抽查2018年院感质控中发现的15个风险点解决情况设为对照组。将干预前后上机、透析过程、下机的手卫生依从率分别作比较。采用SPSS 19. 0统计学软件进行数据处理和分析。计数资料用x²检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05认为有统计学意义。系统追踪风险点干预效

果见表2，手卫生依从率的干预效果见表3。均P＜0. 05，追踪法在血透中心感染风险管理中干预有效。

3.1追踪法用于血透感染风险管理有利于质量持续改进

追踪法不仅关注问题的性质、严重程度，更加注重问题的分析改进方案和速度，避免了质量检查中的形式主义，追踪法有助于加强各部门交流，促进团队协作。以往院感管理者只注重自身问题，凭借一己之力导致有些问题无法解决，甚至对人员不足、布局不合理等院感科不能解决的问题采取回避的态度，运用系统追踪方法，使得护理、后勤、医疗、设备等每个部门都成为追踪对象，都是系统中的一

份子，最大程度地激发了这些部门的工作热情和责任感，系统追踪将小组成员凝聚成一个整体，由配角转换成主角，积极解决问题，避免了遇到问题回避推诿，整体效果显著。此次追踪干预，以往无法解决的护理人员不足、后勤清场隐患、消毒不到位、工程师工作不严谨、阳性区布局缺陷等问题都先后得到了彻底解决。特别是干预后护理人员配备到位、经规范培训严格考核，解决了感控措施难以落实的瓶颈问题。在此提醒广大感控人要学会调动其他行政部门的积极力量，没有领导的支持、护理后勤等部门的支持，院感管理工作寸步难行。

3.2追踪法用于血透感染风险管理更加深入彻底

追踪法是一类具有科学性、先进性以及适用性的过程管理方法，突出过程控制。个案追踪过程发现了平时质控中不能发现的问题。我院原有的血透中心院感风险评估表及质量检查标准是根据相关规范自行制定的，由感控小组常规运用PDCA督查反馈整改，检查出来的问题大多是问题的表象，而对整个透析治疗过程中医护人员的操作流程是否存在风险隐患缺少全面深入的评估和监管。此次个案追踪，重点将某个透析单元的患者进行透析治疗的全过程进行了连续的追踪评估，发现了环境物表、中心静脉置管、手卫生等方面的隐患，并进行了有效干预，干预效果追踪至2019年12月，没有出现问题反弹。实践证明，追踪法不仅是评估感控隐患的有效手段，也是检测干预效果的重要方法。

3.3追踪法促使管理者探索更科学的考量标准

微生物在被污染的环境表面、设备中持久存在，若环境表面和设备没有得到及时正确的清洁消毒，容易造成传播。血透中心的许多消毒工作是由工勤人员完成的，此次追踪不仅关注了专业技术人员的医疗护理行为，对后勤部门的工作过程也进行了有效追踪。2019年版《血液净化中室(中心)管理标准操作规程》中新增了对保洁人员的资质要求，保洁人员需经规范化培训考核合格后才能上岗。资料显示，2018年环境物表采样监测合格率为100% ，而此次干预前荧光清除率只有67%，环境物表采样是经过规范清洁消毒处理后采样监测的，不能真正反映工勤人员的工作质量，感控人员应制定更科学的考量标准，加强对工勤人员工作过程的监管，只有全覆盖无遗漏且合格的清洁消毒才能保证环境安全。

3.4追踪法用于血透感染风险管理保证了患者安全

追踪法为我们感控人提供了科学的监管方法，通过个案追踪可主动检视和及时发现操作过程中存在的疏漏和薄弱环节，及时提出改进措施，补缺补漏，细化流程，以“标准预防”为核心，把每一位透析患者都视为有潜在感染风险的患者，将感控措施落实到每个操作流程中，帮助医护人员建立起逐步完善的感控行为屏障，有了“行为屏障”和“物理屏障”的双重保护，才能有效控制透析患者的感染风险，保证透析患者安全。

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来源

现代医院2020年11月第20卷第11期医院管理篇

追踪法在血透中心感染风险管理中的应用

文案采编 | 姣姣

图片 | 创客贴、135编辑器

排版 | 微柚