学术前沿㊵ | 过程监测:所有医疗卫生机构面临的对流行病学的挑战

2021
07/20

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感控工作间
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最近,在医疗护理中观察到越来越强调“结果测量”。




在最初的几十年里,感染控制计划的努力通常集中在对患者护理和相关实践的定性评估上。这些评估通常与医院感染监测部分的结果无关或仅与这些结果略有相关。换句话说,虽然感染控制专业人员(ICP)经常尽职尽责强制性地将场所/病房/病原微生物分析制成表格,但这些数据很少成为感染控制改进工作的基础。相反,感染预防行为活动的指导通常基于已发表的建议、专家意见、理论依据或从医院感染风险角度探讨的关于改变或加强行为程序以促进最佳患者结果的直观结论。这导致了在某种程度上过程改进措施的随机应用,而没有对预期的最终结果或真正的目标产生清晰的认识。


最近,在医疗护理中观察到越来越强调“结果测量”感染控制计划很快被确定为提供与医疗护理相关的特定结果(医院感染)定量测量的主要例子。感染控制专业人员有时会发现自己与质量管理专业人员意见的不一致,质量管理专业人员在报告中要求的比率可被感染控制专业人员评判为不适当或不科学。将整体医院感染率确定为质量衡量标准的担忧已被反复论述。尽管如此,经过适当风险调整的医院感染信息代表了科学有用结果信息的宝贵来源这一概念将继续流行。


随着以医疗护理为基础的质量改进计划开始发展,人们对建造诸如持续质量改进、全面质量管理、过程改进和统计过程控制等模型的应用给予了相当大的关注。从这些工业应用中汲取的许多教训之一是将最终结果与上游组件过程联系起来的重要性。认识到过程与最终结果(在这种情况下是医院感染)之间关系的一最好范例为手术部位感染(SSI),正如Classen等人的报道。在这项关于手术抗生素预防的前瞻性研究中,清楚地证明了过程——抗生素剂量时间和结果——SSI率之间的显著关联。源自工业文献中的一关键概念与减少过程变异会直接影响最终产品缺陷率的理论有关,且这一概念在此临床应用中得到了很好的体现。Classen等人指出,手术后2小时内给予抗生素的小组SSI率在统计学上较低,并且在向相关医生报告这些发现后,抗生素给药时间的变化显著减少。


除了注意将过程与感兴趣结果相联系起来的原则以及应用工业过程改进策略之外,医疗卫生机构还已经开始集中关注对资源的评估和保护。由于财政资源越来越受到限制,试图控制或预防所有不良后果不再是一个实际目标。在操作上,对于感染控制计划以及所有其他的服务和专业,这意味着必须严格评估和优先考虑减少和预防的目标。许多医疗卫生机构已经制定了详尽的战略计划,这些战略计划合并了这些概念并明确定义了哪些结果对机构具有最高的优先级别。



过程和结果测量中的对比理论  

 


鉴于对采用合理和有组织的方式评估护理过程的支持越来越多,建立在主要以结果测量为基础的感染控制计划正面临着开始将过程监测纳入整体监测系统的挑战。对此,持抵抗态度的人员可能会表述的哲学是“如果结果是可接受的,促成其实现过程中有多少的变化并不重要”。这与大众的看法相一致,即没有单一“正确”的方法来治疗患者,并且试图强迫临床医生采用“烹调食谱”式方法来提供医疗护理并不适宜,甚至是不必要的。某些护理方面确实可能存在很大差异;但是,对先前讨论过的Classen等人文章持批判性态度的读者也很难反对加强预防性抗生素使用时间的标准化。


其他感染控制计划的管理者可能永远不会致力于对结果的仔细测量,而是坚持诸如“如果过程得到一致且正确地执行,结果则不言而喻”之类的理论。当过程被标准化确定并被研究充分验证,并且其他外来因素不太可能影响结果时,这种态度是合理的,譬如免疫实践。如果对处于某疾病风险(特定疫苗即可预防)中整体人群进行了全体免疫,那么对疾病结果的监测将变得多余。遗憾的是,与此方式相类似的医疗护理结果相关过程很少被完备地记录下来。在大多数医疗护理的实际应用中,仅依靠过程评估来验证结果的成功可能过于简单。另一方面,如果负面结果稀少而无法支持分析的有效性,则相关过程的测量可能是唯一可行的途径。


过程监测,即对直接或间接促成医疗护理结果的实践进行一致和定量的监测以及使用这些数据来改善结果,已开始成为医疗卫生机构有效且重要的测量工具。许多机构进行此类监测已有一段时间,但可能只是简单地称其为活动之类的行为而非过程监测。例如,感染控制和管理工作人员可能协作合作开发了一套机制来检测对普遍预防措施的遵守情况,并称之为“依从性监测”。在过去,不认为持续性检查以确保高压蒸汽灭菌器所有灭菌参数均符合标准的行为是监测,但它的确是一组与SSI结果相关联的过程测量。毫无疑问,过程监测原则的其它许多应用,在以前还未被识别、采用或验证。希望本文能激发对与过程监测相关新旧概念的深思熟虑和创新使用。



过程监测计划的理想特性  

 


期望大多数感染控制计划能够合并过程和结果的测量并纳入其设计是合乎逻辑的。两者之间的关系和平衡可能由战略规划、可用资源、服务范围、服务人口和相对人口规模决定。虽然较小的机构可能难以对低频结果进行基于比率的评估,尽管较小的组织可能难以对低频结果进行基于比率的评估,但相关的过程可为合理分析提供足够的样本量。在设计过程监测系统时应考虑以下特征:


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系统设计应始终以结果为导向。


如果无法对有关感兴趣的过程定义期望或不期望的终端点,则该过程不应成为监测的目标。当前不再有充足的计划资源来支持 “想或高兴知道” 某过程的结果。许多感染控制人员应该仍然记得当初医护人员对日常环境培养的热情,直到建议这项提议的人员确信它对预防医院感染没有任何有用的作用时,这种做法才开始减少。应该注意的是,即使是“结果”一术语也可能有不同的解释。例如,一组人员可能将剖宫产(CS)视为结果,并将手术之前的众多步骤视为过程。与之相对,在另一成功降低CS率的计划描述中,母亲或婴儿的不良事件被视为结果,而CS被视为与之高度相关的过程。定义的结果不一定总是纯粹的临床结果。财务影响、客户满意度和功能状态均有可能成为医疗卫生机构的目标结果。


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监测系统应给予优先引导。


监测对机构并不重要结果的相关过程将是一种资源浪费。如果机构作为一个整体尚未决定如何协助感染控制计划管理者对监测行为进行排序的策略,则可能对各种标准进行审查。在过去,分配计划优先级别的常用方法是针对最常见的医院感染类型。与其对频繁观察到的结果重点关注,不如评估感染结果对死亡率、发病率和功能状态的影响。此外,处理不良结果所产生的成本也是一应适当考虑的因素。一般来说,从发病率和死亡率的角度来看,最严重的结果也意味着最昂贵的治疗费用。非感染性的范例可见于普吉特海湾集团健康合作社对安全过程的强调。在监测并增加自行车安全头盔的使用后,研究小组观察到自行车相关的头部受伤减少——这是一个重要的、高度优先的结果,对死亡率、发病率、功能状态和治疗费用有显著影响,尽管这肯定不是其人群中最常见的负面健康结果。


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监测应能生成影响临床实践的报告。


有价值的过程数据只能是那些可以刺激行为的数据。当表述在过程改进的工业应用环境中时,此类报告应针对能够控制或影响结果风险因素的医疗护理团队成员并使他们易于理解。这意味着数据类型、分析方法和反馈报告的设计应根据预期对结果采取行动的个人的认知水平、价值观和动机观点进行调整。为了激发兴趣和行动,例如,提供对定义、数据收集方法和统计分析的详细解释。相比之下,儿科患者的医疗护理人员可能会在看到以简单线条列表、直方图或运行图呈现的医源性呼吸道合胞病毒感染报告后,重新评估和改进手卫生行为以及其他基本的感染控制实践。尽管管理层次上的报告是必要的,但这并不是会导致医疗护理点行为改变的预期路径。值得注意的一个例外是人员配备水平似乎与院内感染等不良后果有关。人员的配备可以看作是分配有限人力资源的过程,在这种情况下,向管理层次的报告将是一种明显的促进改进方式。


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过程必须是客观量化的,并且可持续一致地测量。


以Classen等人的文章为例,抗生素剂量时间是一个明显可测量的变量,也就是说,鉴于患者的图表上药物输注部分基本自动化,因而通常是准确的。故而,内部交接人员应该具有高水平的可靠性,即所有收集数据的人之间的一致程度。对过程的清晰和完整的书面定义以及对参与监测活动的个人进行适当培训将有助于减少主观性,从而促进一致性。


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收集过程信息必须具有可行性。


除了基本的实用性外,用于数据收集的资源支出应与指定结果的优先级别相关联。尽管安全处理锐器的行为可能是一感兴趣目标的过程,但信息收集一致性的难度可能超出了其优先级别。换句话来说,医疗机构不会将减少锐器伤定义为足够高的优先级别,并证明准确测量锐器处理过程所需的劳动力数量是合理的。在这种情况下,将锐器伤的数量作为结果通常是一种更可行的方法。


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理想情况下,过程应是指定结果的主要因素。


例如,导尿管的留置和插入与后续尿路感染 (UTI) 的发展密切相关;其他风险因素的影响相对较小。然而,大多数医疗护理的结果是多因素的,单个过程的测量通常无法解决或控制可能带来风险的众多其他因素。


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过程的测量应该足够敏感,以识别与过程相关的所有结果事件...


如果它们发生。如果在目标过程所涉及的人群中没有发现大量感兴趣的结果,则说明该过程的监测可能无法提供有用的数据来指导医疗团队进行富有成效的改进工作。例如,如果康复病房医源性UTI被确定为重要结果,那么间歇性导尿行为则可能是过程监测的重点。但是,如果该病房中超过一半的医源性UTI发生实际是在无间歇导尿行为的患者中,那么选择的过程监测则不是最佳测量指标,因其无法获取旨在提高病房整体UTI率的信息。不够敏感的过程数据甚至可能导致临床医生采取实际上与改善目标结果无关的行为,从而误导有限的医疗护理资源偏离有效的应用。


英文原文  

 

 

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end


翻译 | 感控工作间专家组

排版 | 微柚 (135编辑器)

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
医疗卫生,抗生素,学术,机构,监测,挑战,过程

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