意外穿破硬膜怎么办？

2021-07-15 米勒之声

一旦发现穿破硬膜，需要立即采取适当的措施来建立有效的镇痛和避免进一步的并发症。

（在模型上进行腰麻操作训练）

有网友在公众号留言咨询产科硬膜外镇痛时意外穿透硬膜怎么办，其实穿破硬膜是硬膜外麻醉和镇痛时常见的并发症之一！那发现之后怎么处理呢？

首先来了解一下硬膜穿破后会给患者造成怎么样的影响吧！

⚠️头痛：目前认为硬膜穿破后导致疼痛是因为脑脊液从破口流失的速度超过生成的速度，导致颅内压下降，脑收缩，硬膜牵张，从而引起头痛。而代偿性内血管扩张可能使头痛症状加重。

⚠️危及患者的生命：如果引起颅内或脑干圆锥出血，则可能危及患者的生命，但这是非常罕见的后果。

那么，意外穿破硬膜需要怎么处理呢？

一、即刻处理

一旦发现穿破硬膜，需要立即采取适当的措施来建立有效的镇痛和避免进一步的并发症。

在临床实践中既文献报道中有的麻醉医生主张发生硬膜穿破后将硬膜外导管置入蛛网膜下腔，而有的麻醉医生主张重新选择腰椎间隙，重新进行硬膜外穿刺置管。

这两种方法都有各自的道理和优缺点，大家可以根据临床实际和自身的经验等选择。在牛津临床麻醉手册上列举了这两种方法的优缺点。

????如果发生硬膜穿破，就将“硬膜外”导管置人蛛网膜下腔。清楚标明该导管是鞘内导管，通过导管间断给于足量的药物(1ml0.25％的布比卡因加或不加5-25ug的芬太尼)，产程延长时可导致快速耐药。

这种方法的优点：

????镇痛的效果看起来非常好。

????没有硬膜外重新置管导致再次穿破硬膜的可能。

????硬膜外液体通过硬膜破口不可预知的扩散受到限制。

????硬膜穿破后头痛的机会减少(只有当导管留置24小时以上时）。

缺点是：

????导管不能用于完成早期的血液“补片”。

????具有理论上传入性感染的危险。

????有可能误认为该导管是硬膜外导管

????或者拔出硬膜外导管：在不同的间隙重新置入硬膜外导管——通常比原穿刺点高一个间隙。但要谨防局部麻醉药扩散到鞘内。

二、后期处理

已经出现症状后才发现硬膜穿破，则主要采取措施缓解症状，可能的话采取适当的措施堵塞破口。

1、对症处理：

主要是使用药物来缓解疼痛。

咖啡因/茶碱。这可减少颅内血管扩张，后者可部分地引起头痛。头痛的症状可以改善，但不能治愈。口服或静脉射咖啡因都是有效的。合适的剂量是每天分次给予600mg的咖啡因(一杯咖啡通常含有150mg的咖啡因)。

Sumatriptan。虽然这个脑血管收缩剂是有益的，但价格昂贵，可皮下注射(6mg)，它可能导致冠状动脉痉挛。它是对血液“补片”有禁忌证的病人的最好保留用药。

ACTH。病例报告表明，ACTH可有效减轻硬膜穿破后头痛的症状，可能是增加了beta内啡肽的浓度以及血管内容量。

2、堵塞破口：

硬膜外血液“补片”是唯一广泛应用的堵塞破口的方法。

可立即通过硬膜外导管注射20ml自体血液(需要移除硬膜外滤器)，但研究认为早期硬膜外血液“补片”成功率很低。。

也可在产后48小时左右进行第一次硬膜外血液“补片”，有60％-90％的治愈率(近来的研究表明，超过48h进行治疗则成功率很低)。

3、其他方法：

卧床休息可减轻症状。

充足的输液。

腹带包扎。

硬膜外输注盐水(1L/24h)可压迫硬膜囊并减轻症状这也可以减少脑脊液通过硬膜破口的流出。

主要参考文献：

牛津临床麻醉手册

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咖啡因,硬膜,导管,症状,镇痛,麻醉

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