解读丨推进医保法治化建设,保障公民医保权益

2021
07/19

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中国医疗保险
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没有程序的法治化,就没有医疗保障法治化;没有医疗保障行政程序规则的明确与创新,医疗保障行政程序法治化就是“镜花水月”,只是一句空话。


来源:中国医疗保险

作者:向春华  中国劳动关系学院法学院


我国法律传统具有重实体(内容)轻程序(形式)的倾向,认为实体才是目的,程序仅仅是保障实体的手段和工具,是次要的。及至现代法治社会,人们已经普遍认识到法律程序的重要性,程序具有独立价值,是公民等社会主体的基本权利,行政程序在现代行政法中具有核心地位。


在我国尚缺乏行政程序法的宏观背景下,国家医保局优先制定实施医疗保障行政程序规则,抓住了医保行政法治化工作的“牛鼻子”,体现了对医疗保障行政法治化的高度重视。中共中央印发的《法治中国建设规划(2020-2025年)》(以下简称《法治中国建设规划》)提出,应当实现法律规范科学完备统一,执法司法公正高效权威,权力运行受到有效制约监督,人民合法权益得到充分尊重保障,法治信仰普遍确立,坚持依法治国、依法执政、依法行政共同推进,坚持法治国家、法治政府、法治社会一体建设。


在《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)实施后,国家医保局制定的《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医疗保障局令第4号,以下简称《规定》)、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(医保发〔2021〕35号,以下简称《办法》)于7月15日同时实施,主要从程序上对医疗保障行政行为进行规范,对于约束和规范医疗保障行政行为、保障公民等社会主体正当的医保权益,推进医疗保障领域法治化,具有重要意义。


医疗保障行政程序法治化是实现医疗保障法治化的保障,也是医疗保障法治化的基本标识

医疗保障行政程序是医疗保障行政主体(包括行政和经办机构)行使医疗保障行政权力时必须遵循的程序,是规范医疗保障行政权力运行的方式、方法、时间、空间、步骤的法律规则,依法行政首先就是依“程序”行政。


行政法应当遵循合法性与合理性原则。合法性原则要求行政职权合法即法律保留原则,强调越权无效;还要求行政行为受法律拘束即法律优位原则,强调违反法律规定无效。传统的合法性原则理论主要是要求行政行为实体依据的合法性,很少强调对程序的合法性。但在现代法治社会中,行政程序是确定行政行为是否合法有效的标准之一,司法机关在对行政行为进行审查时,除了对行政职权、行政依法之有无以及行政证据之充分与否进行审查,特别重视对行政程序的审查。一旦认为行政行为违反了行政程序,即会认定行政行为的不合法性。我国司法机关亦秉持这一审查原则。在我国医疗保障领域,作为基本法的《社会保险法》对医疗保障行政程序未作规范;《医疗保障基金使用监督管理条例》作了很多程序性规范,但在对相对人利益影响重大、后果非常严重的行政处罚方面(仅次于刑事处罚),亦未作具体规范。《规定》与《办法》对此予以补充完善,符合《法治中国建设规划》提出的“完善有关处罚程序”的要求,对于未来研究制定医疗保障行政程序法律法规具有先行先试意义。


合理性原则主要要求行政行为符合适当性、必要性和比例原则,亦即《规定》第三条所要求的,医疗保障行政部门实施行政处罚,坚持与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当,坚持处罚与教育相结合,做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。即通常所说的“过罚相当”。并未只要行为人实施了医疗保障违法行为,就一定要进行行政处罚,例如《条例》第十七条第一款规定“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验”,不仅在“法律责任”中未规定违反者的责任,在电子医保卡(社保卡)、人脸识别日益普的当下,一概如此要求的恰当性存疑,违反这一义务性要求的情节是轻微的,只要没有骗取医保基金,是不应当进行处罚的。对医保违法行为实施行政处罚时,在坚持必要性原则的前提下,还要严格遵循比例原则。医疗保障行政处罚程序的规范将会为医疗保障行政处罚行为贯彻行政合理性原则提供更具可操作性的规则依据,促进其合规化。


行政法的基本功能是规范和约束行政权力的行使,在医疗保障领域还涉及医疗保障公共服务的供给即行政职责的履行,行政处罚程序的明晰将为医疗保障行政处罚行为套上“紧箍咒”,促使其在法律的框架下履行法定职责,在此基础上进一步制定、完善医疗保障行政程序规则,提升医疗保障行政行为合法化水平,实现医疗保障领域依法行政,最终实现医疗保障法治化。


医疗保障行政程序规则的明确与实施,实现医疗保障行政程序法治化,是推进医疗保障法治化的基本前提

没有程序的法治化,就没有医疗保障法治化;没有医疗保障行政程序规则的明确与创新,医疗保障行政程序法治化就是“镜花水月”,只是一句空话。在《行政处罚法》和《条例》的统领下,《规定》与《办法》对医疗保障行政处罚程序作了明晰,亦不乏创新。


《规定》与《办法》规定了医保行政处罚的基本原则和基本制度,如过罚相当原则、处罚与教育相结合原则、行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度、回避制度、处罚时效制度等。《办法》还特别提出应当考虑“当事人主观过错”。《行政处罚法》第三十三条第二款规定:“当事人有证据足以证明没有主观过错的,不予行政处罚。法律、行政法规另有规定的,从其规定。”但《行政处罚法》没有规定行政处罚的种类和幅度也应当考虑过程程度,存在不足。《办法》的规定更具合理性。《规定》与《办法》还对医保行政处罚案件的管辖以及管辖争议的处理、指定管辖、移送管辖等一般规则,医保行政处罚案件处理的普通程序、简易程序、执行与结案、期间与送达、医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权的规范等作了明晰。


应当进一步学习、研究程序规则,准确掌握制度和规则的内涵,才能准确地予以实施


例如,对于处罚与教育相结合原则,《规定》只是要求“坚持处罚与教育相结合”,对于如何相结合,则未作详细规定。《行政处罚法》第六条规定:“实施行政处罚,纠正违法行为,应当坚持处罚与教育相结合,教育公民、法人或者其他组织自觉守法。”该规定明确了教育的内容。《规定》对于在何种情形下应当实施教育,亦未作规定。《行政处罚法》第三十三条第三款规定:“对当事人的违法行为依法不予行政处罚的,行政机关应当对当事人进行教育。”那么能否以教育替代行政处罚呢?显然是不能,因为该条第一款明确了不予行政处罚的情形,只有符合这些情形的,才能不予处罚而仅仅进行教育。还存在的问题是,教育是否是必经程序?如果回答是肯定的,那么未经教育而径行行政处罚,可能会被认定为程序违法而被撤销。


由此,对于处罚与教育相结合原则,应当从三个方面理解:一是在所有的行政处罚中,都应当进行教育。二是教育行为不应当影响处罚程序的合法性与合理性,更不是处罚程序的前置性程序,对于严重违法行为,如以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保待遇,数额较大但又没有达到诈骗罪构成数额的,可以依照《社会保险法》第八十八条规定直接进行行政处罚,无须先行教育。三是根据《行政处罚法》第三十三条第一款规定,对于医保违法行为轻微并及时改正,没有造成危害后果的,不予行政处罚;初次违法且危害后果轻微并及时改正的,可以不予行政处罚。不进行处罚时,医保行政机关应当对当事人进行教育。从这些规定还可以看出,《社会保险法》第八十八条规定存在不当之处,其规定只要发生骗取社保待遇行为,就应当“由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”,即必须实施行政处罚。而根据《行政处罚法》第三十三条第一款规定,如果骗取数额较少,例如只有几十元钱,且及时改正,则不应当进行行政处罚。只有准确掌握制度与规则的精神与实质,才能正确地贯彻执行。


应当将《规定》《办法》与《社会保险法》《行政处罚法》等法律和行政法规结合起来,在法律适用过程中要有体系化思维,才能更为准确地适用法律


《规定》第一条明确制定依据是《行政处罚法》和《行政强制法》等法律、行政法规,《办法》第一条明确制定依据是《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。一是,“等”这一表述,表明其上位法依据并不仅仅限于例举的法律法规,例如《社会保险法》应当属于重要的立法依据。医保行政处罚权保护和规范的实体权力和权责,主要来源于《社会保险法》的原则性规定,其第三条规定的“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针”对于医保行政处罚权的设定与实施,具有指导意义。在《规定》和《办法》的实施中,应当将涉及的法律法规,特别是上位法,应当结合起来予以适用。二是,在适用《规定》和《办法》的过程中,应当优先适用上位法,如《社会保险法》《行政处罚法》《行政强制法》以及其他法律规范,而非优先适用《规定》和《办法》。《规定》属于部颁规章,《办法》属于部颁规范性法律文件,其内容虽然更为具体、更具有针对性,法律效力的位阶较低,实施行政处罚、作成行政处罚文书时,应当首先适用《社会保险法》《行政处罚法》《行政强制法》等基本法律和行政法规,其次才应适用《规定》和《办法》。当然在实践中,可以反向思想,即先依照《规定》和《办法》确定适用程序,然后向基本法律和行政法规寻找应适用条款,在作成文书中再正向适用。无论如何,应当牢记,依法行政,首先是指依“基本法律”行政。


“徒法不足以自行”,规则的明晰只是提供了行政行为的依据,只有使这些程序规则得到切实的遵守与监督,才能真正实现医疗保障行政程序立法的价值功能,因此必须强调医保行政处罚行为法律程序的监督。然后相对人可以通过行政复议和行政诉讼的方式,对医保行政处罚行为通过司法机关进行司法审查,但总体而言,这种监督方式过于复杂,成本相对较高,绝大多数人至少不会首选这一方式。宜主要通过行政监督和社会监督的方式对遵守行政处罚程序的监督,如上级主管部门建立医保行政处罚程序适用状况评估体系,对下级医保部门医保行政处罚程序适用状况进行评估,并提出修改建议;建立畅通的行政投诉、举报途径,受理相对人以及其他单位和个人对医保行政处罚程序适用的投诉举报,进行调查处理并书面回复,对问题较多者应当明确法律责任与法律后果。只有建立和完善对管理、监督者的监督,才能真正推进医保行政处罚程序规范的落地。


从法学的视角来看,《规定》与《办法》也仍有值得完善之处,例如《规定》第三十七条第一款第(二)向规定,有“责令解除医保服务协议等直接关系到当事人或第三人重大权益,经过听证程序的”情形的,在医疗保障行政部门负责人作出决定之前,应当进行法制审核,未经法制审核或者审核未通过的,不得作出决定。这一规定实质上将医保服务协议的解除或责令解除作为行政处罚或行政强制措施,且要求经过听证程序。医保服务协议的法律属性主要属于行政协议,纳入行政处罚或行政强制措施,不仅缺乏上位法依据,法理上也有待商榷。立法的完善与改进永无止境。我们应当在现行法律框架体系下坚持严格适用医保行政处罚程序,提升医保行政行为合法化水平,更好地保护公民医保权益以及其他社会主体正当的医保利益,为法治中国的建设作出应有的努力。

 
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关键词:
行政处罚法,社会保险法,法治化,医保,权益

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