经皮穴位电刺激（TEAS）对胃癌患者术后康复的影响：一项随机对照研究

背景

据统计2018年胃癌的发生率排名第五，在癌症相关死亡率中排名第三。手术是晚期胃癌的唯一治疗方法，D2淋巴结清扫术是亚洲公认的标准术式。无论采用何种术式，术后必定存在疼痛，这可能是由传入神经刺激和复杂的炎症免疫反应介导的。1997年Kehlet 教授提出了术后快速恢复 (ERAS)这一围手术期理念。疼痛管理是 “快通道”康复途径多模式治疗计划中的一个重要循证组成部分，无论是炎症性疼痛还是神经性疼痛，都会引起各种复杂的问题，所以我们通常把术后疼痛管理放在首位，目的是减轻痛苦，缩短康复时间。

针刺是传统中医（TCM）中一项古老的技术，已经证明针刺有助于疼痛控制。古代医学家认为，阴阳是相互作用、相互依存的对立力量，如冷暖、静动、气血（体内）。针刺通过调整人体的经络来维持阴阳平衡，这些经络是支持气血循环的能量传输路径。如今，针刺已经衍生出新的穴位刺激方式，如电针（EA）、经皮穴位电刺激（TEAS）等，其中TEAS是在EA的基础上演变而来，疗效相似，且有研究称其可促进患者康复。由于TEAS的无创性和便利性，其已被尝试用于加快多种学科患者的康复。然而，仍需要对TEAS的围手术期应用进行更多高质量研究。2020年2月发表在Cancer Management and Research杂志一项非盲随机对照研究观察了TEAS对胃切除术后患者恢复的疗效及其分子机制。中西合璧专栏对该文献进行了编译，以飨读者。

材料和方法

试验设计

本研究为一项非盲随机对照试验。该方案经医院伦理委员会批准，于2019 年5月1日至2019年10月31日进行，共招募患者96例。将符合纳入标准的82名患者按1:1的比例随机分配到TEAS 组 (TG) 和对照组 (CG)。围手术期对接受标准腹腔镜/机器人胃癌根治术的两组患者实施相同的 ERAS 方案，收集患者的临床数据和血液标本进行分析。该试验已在中国临床试验注册中心注册和审查，并根据赫尔辛基宣言进行实施。

方法

纳入、排除与剔除标准

纳入标准：1. 任何宗教或性别；2. 18-75 岁；3. 胃癌根治术（腹腔镜/机器人）；4. 签署知情同意书。

排除标准：1.接受过新辅助治疗；2.美国麻醉医师学会（ASA）分级>3；3. cTNM  IV期（AJCC-美国癌症联合委员会，第8版癌症分期）；4. 当前或既往糖尿病；5.全身感染或传染性疾病；6.慢性便秘或腹泻；7.当前或既往心脑血管意外或中枢神经系统损伤；8. 精神上无行为能力或严重的情绪或精神疾病；9.心脏起搏器；10.切口局部浸润麻醉；11.非硬膜外麻醉辅助全身麻醉；12. 术后患者使用自控镇痛 (PCA) 。

剔除标准：1.手术过程中发生失血性休克、心源性休克、心室颤动等严重不良事件；2. 肺栓塞、重症肺炎等术后严重合并症；3. 患者或家属决定退出试验。应该指出的是Clavien-Dindo分级（CD 分级）用于术后合并症分级标准，分级>2 的患者符合剔除标准

干预措施

根据 WHO 标准穴位位置选择具有镇痛和促进胃肠康复功能的穴位。选择的穴位如下：1.合谷，2.内关，3.胃俞穴，4.小肠俞，5.足三里，6.上巨虚。

TG组患者术后1-3天上午8:00和下午4:00接受TEAS治疗，每次持续30 min。先用75%酒精对穴位周围的皮肤进行消毒，然后将电极片贴在相应穴位上。使用的设备是华佗电子针灸治疗仪SDZ-II（苏州医疗用品厂有限公司，注册号 20172270675），频率设置为 20/100 Hz（20 Hz 5 s，100 Hz 10 s）。强度等其他参数根据患者的实际情况设置，以患者出现不适感为强度上限。

观察指标

主要结果：（1）疼痛评分。使用数字评分量表（NRS，共10分，将10个级别分为20个级别（即 0.5 为一个单位）结合Wong-Baker面部疼痛评分量表改进了基本评估单位。本研究记录了从术后第1天(postoperative day 1 ,POD1)到POD5，每天6个时间点（前一天晚上至 8:00、8:00、12:00、16:00、20:00、睡前）的疼痛评分. 在POD 0时，记录术后清醒时和上述时间点的疼痛评分。(2)镇痛药的用量。非甾体抗炎药（NSAIDs）用于轻度至中度疼痛，阿片类药物用于中度至重度疼痛。在POD1常规使用一次 NSAID（氟比洛芬酯），然后根据病人的情况使用镇痛药。本研究记录了NSAIDs 的剂量和阿片类药物的等量吗啡（哌替啶：喷他佐辛：地佐辛：吗啡=100mg：30-60mg：10mg：10mg）的用量。

次要结果：术后首次排气、排便时间，术后恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热的频率，半流质饮食的舒适度（患者主观评分，范围 0-10），Clavien-Dindo 等级和术后持续天数。体温超过37.3°C定义为发热。每天测量6次体温，如果出现发热就记录一次。

在 POD1、POD3 和 POD5 收集患者外周静脉血进行分析。分离血浆测量白细胞数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEC%）、C 反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）的水平；分离血清，使用酶联免疫吸附测定 (ELISA) β-内啡肽（β-End）、5-羟色胺（5-HT）、白细胞介素-2 （IL-2）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、胃动素（MTL）的水平（血清经2000 g 离心 10 min获得并保存在-80°C冰箱）。试剂盒购自江苏宇通生物科技有限公司。

每天 8:00、12:00、18:00 通过询问患者收集所有计量资料（如恶心、呕吐频率等）。

样本量

这项试验的样本量是基于预试验疼痛评分的数据得出。预试验结果表明，试验组和对照组的POD1-5平均疼痛评分分别为2.80±0.45和3.20±0.72。在同等随机的情况下，假设脱落率小于10%，使用双侧t检验，为达到80%的检测能力，显著水平0.05，共需要82名患者(TG组为41例，CG组为41例)。

统计方法

所有数据均使用 SPSS 21.0 和Graphpad Prism 8.0.2 （ GraphPad  Software,  Inc., La  Jolla,  CA, USA）进行统计分析。所有统计检验的显著性水平设为 0.05 (α=0.05)。连续变量资料以均数±标准差 (Mean±SD) 表示，分类变量资料以百分比表示。偏态分布数据以中位数和四分位数表示。符合正态分布时，使用t检验。否则，使用Wilcoxon 秩和检验。使用卡方检验(Χ2)分析分类变量之间的关联。使用 Wilcoxon 秩和检验分析序数变量。如果重复测量数据符合正态分布，则将使用方差分析；否则将使用广义估计方程。双侧P<0.05认为具有统计学意义。

结果

基本资料

研究流程如图 1 所示，临床病理特征和手术资料见表 1、表 2，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。此外，所有患者的麻醉医师都来自同一个团队，并且在手术过程中使用的麻醉药物尽可能一致。 

 

主要结果

两组患者在 POD 0时的疼痛评分没有显著差异（P=0.105）。在 POD 1-5 时，TG组患者的疼痛评分显著低于CG组（P<0.001）(表3)。TG组患者阿片类药物的使用率显著低于CG组（P=0.004）(图2)。

次要结果

与CG组相比，TG 组术后第一次排气时间较短（P<0.001），术后第一次排便时间较短（P<0.001）。TG组半流质饮食的舒适度高于 CG组（P<0.001），TG组患者术后恶心明显减少（P=0.029）。(表4) 

血液学结果

表 5 可以看出，在 POD3和POD5时，TG组患者中β-End、IL-2、MTL 显着高于CG组患者，5-HT、IL-6、TNF-α显着低于CG组患者（P <0.001)。 

结论

本研究中， TEAS总体上可以减轻至少20%的疼痛程度，POD5患者疼痛程度下降24.6%。同时NSAID消耗量减少了17.8%，阿片类药物消耗量减少了31.1%，吗啡等效剂量减少了约 3.9 mg，这意味着 TG组患者的平均吗啡消耗量减少了近一半。胃肠功能方面，TG组患者恢复较好。TG组患者术后住院时间比CG组患者短0.3天，但差异无统计学意义。TEAS可减少镇痛药用量、使围术期管理更优化，这将有效减轻患者和医院的经济负担。

总之，TEAS具有缓解术后疼痛、促进胃肠功能恢复的作用，可能与调节炎症反应有关。并且在本研究中没有出现不良反应。因此，TEAS可作为促进胃癌患者术后恢复的辅助治疗。