干货来袭！实例解析肿瘤科编码重点难题！

肿瘤的诊断不仅包含解剖部位、病理组织分类信息，还包含肿瘤的分型、分期(如TNM分期、临床分期)以及既往治疗等信息，这直接导致肿瘤的疾病分类编码十分复杂。如果不了解或不能牢固掌握解剖、病理、诊断等相关医学知识，在面对复杂疑难的肿瘤疾病诊断时很难做到正确分类、编码。为帮助大家更快地提高肿瘤编码的准确性，本文将根据DRG入组流程，通过两个部分即疾病诊断（ICD-10）编码、手术及操作（ICD-9-CM-3）编码中的重难点问题进行讲解、剖析。

一、肿瘤的疾病诊断编码（ICD-10）

肿瘤的编码方法不同于一般疾病，一个肿瘤除了部位编码外，还有一个形态学编码，肿瘤部位编码的第一个轴心是动态(恶性、良性、原位、未肯定、继发性)，第二个轴心是部位。在日常工作中，我们发现肿瘤的患病部位和肿瘤形态学编码不准确的问题常常发生，来看看下面这个案例：

【入院情况及诊疗经过】

患者3年前曾患有胃腺癌已行手术根治性切除及化疗，现已结束治疗。本次因左肺上叶肿瘤住院行肺癌根治性手术，术后病理为中分化鳞状细胞癌。

临床诊断：左肺上叶鳞状细胞癌  胃腺癌术后

编码如下：

左上肺恶性肿瘤C34.1(主要诊断）鳞状细胞癌M8070/3（形态学编码）

复合癌C97        癌M8010/3（形态学编码）

胃恶性肿瘤个人史Z85.0

【解析】

患者本次住院手术治疗新发恶性肿瘤，曾患另一原发肿瘤已结束治疗，所以应该以本次治疗的新发恶性肿瘤作为主要诊断，既往恶性肿瘤个人史作为其他诊断。

需要注意的是，对于复合癌C97的形态学编码，应根据肿瘤发生的实际情况进行选择。当多个原发恶性肿瘤均为癌瘤时，复合癌的形态学编码使用癌 M8010/3，当多个原发恶性肿瘤同时包括淋巴血液肿瘤和癌瘤时，复合癌的形态学编码使用恶性肿瘤 M8000/3。

案例来源：武汉协和医院病案统计科《肿瘤的“王炸”复合癌和交搭跨越的恶性肿瘤诊断怎么选》

编码员要特别注意皮肤、结缔组织以及骨头这些特定的组织：

1.如果肿瘤表中的部位标有井号（#）时，该肿瘤形态显示为上皮细胞癌或鳞状细胞癌，就应该分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。若肿瘤的形态是乳头状瘤，则要分类到该部位皮肤的良性肿瘤。结缔组织的肿瘤或者是形态表明是属于结缔组织上的肿瘤，则此时可以按照关键字“肿瘤和结缔组织”进行查找其部位编码，以避免错误的发生。

2.血液性肿瘤有着自己独立的编码分类，其部位并不会在肿瘤表中出现，而是在血液肿瘤的形态学后直接给出相应的编码。根据临床的诊断是否有细胞学以及病理检查，其恶性肿瘤的编码也有所不同。例如，如果没有病理检查的情况下诊断为恶性肿瘤，此时的编码为M8000/3；没有病理检查，但是有细胞学以及血液检查的情况下则使用的编码为M8010/3。编码员在实际的工作过程中，如病理要诊断有明确的、特异性的诊断结果，则不会使用上述这两种宽泛的肿瘤编码，应该保证ICD-10编码的准确性。

二、肿瘤的手术操作编码（ICD-9-CM-3）

为方便大家更直观了解肿瘤的手术操作编码，我们以中枢神经系统肿瘤为例做整体的说明，如下图：

来源：李梦娜等 《中枢神经系统肿瘤手术编码缺陷分析》

经过统计，我们发现在实际操作中编码常常出现以下问题：

1.临床医师手术名称填写不准确。例如患者诊断为“枕部良性肿瘤”，病理诊断为“脑膜瘤”，临床医师书写手术名称时将“脑膜病损切除术”误写成了“脑病损切除术”。在病案首页与手术记录中临床医师填写的手术名称未体现手术切除部位和范围导致编码员笼统地将手术分类于01.59。

2.编码员对相关解剖知识和编码规则不熟悉以及粗心不仔细遗漏编码。例如患者诊断为“垂体良性肿瘤”，手术名称为“垂体病损切除术”，手术记录中描述“选取额骨颧突及颧骨额突交界处钻孔，铣刀铣开形成骨窗，切开硬膜”。垂体病损切除术根据手术入路的不同可分为经前额、经蝶、经口、经鼻等类型，临床医师填写的手术名称能体现手术切除部位和范围。编码员忽视手术入路，误将手术编码为07.63未特指入路垂体病损切除术，此例正确的手术编码应为07.61经前额入路垂体病损切除术。

三、肿瘤的正确编码方法

肿瘤的编码如此特殊，编码员要如何做呢？首先，编码员需在明确肿瘤切除部位的前提下，认真查阅编码工具书梳理分类规则，明确各部位肿瘤切除术对应的手术编码，才能确保编码的准确性。另外，从事手术分类工作的编码员必须掌握手术分类的基础理论和基本技能，编码时需全面考虑手术部位、术式、入路、手术目的等影响手术编码的各项因素，才能准确编码！

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1. 武汉协和医院病案统计科《肿瘤的“王炸”复合癌和交搭跨越的恶性肿瘤诊断怎么选》

2. 李梦娜、赖丽文、赵淑媛 《中枢神经系统肿瘤手术编码缺陷分析》

以上就是本期文章的全部内容啦，我们会继续更新最新所有关于DRG的知识，喜欢的话赶紧关注金豆数据吧！