靶向药还是免疫药？抗癌新药到底该怎么选？

2021

07/17

介入小崔哥

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一文读懂靶向药物和免疫药物之间的差异！

新药时代来临，除了传统手术、化疗方案，越来越多的肿瘤患者和医生把眼光投向了新型治疗方向，而靶向药物和免疫药物是目前两大新型抗癌药。各大癌肿靶向药物上市达好几十种，免疫类药物也有数种种获批。现今，更多的药物逐渐走入临床试验，未来也将看到更多的药物走进患者生活。

靶向药物是什么？

靶向药物通俗的来说，就是针对癌细胞上特定的靶点（如携带特殊基因突变的细胞）来进行攻击。与传统化疗一样，靶向药物主要是为了杀伤肿瘤细胞，但相比于其他化疗药物来说，靶向药物的选择性更强，能够在抑制癌细胞生长的同时，对机体内正常的细胞不造成伤害和影响，因而副作用比较小。

根据药物分子性质可以将肿瘤靶向药物分为二大类：大分子单克隆抗体类（俗称“单抗类”）和小分子化合物酪氨酸激酶抑制剂（俗称“替尼类”）。

大分子抗体类药物 是利用抗原抗体特异性结合的特点设计的一种治疗方法，肿瘤细胞表面有一些特异的肿瘤抗原可作为单抗攻击的靶点，单抗在体内选择性地对表达某种基因蛋白的癌细胞起着杀灭作用。因其分子量较大，一般作用于细胞外，如贝伐珠单抗、西妥昔单抗等。

小分子靶向抗癌药， 此类药物则是通过抑制肿瘤内部各种激酶的产生来达到精确杀灭肿瘤的作用。其分子量较小，可同时作用于细胞内外，常见的药物包括白血病靶向药物——伊马替尼、肺癌靶向药物——吉非替尼等等。

免疫药物是什么？

免疫药物则不同于其他抗癌药物，其作用对象并非癌细胞，而是机体内的免疫细胞。这类药物本不具有杀伤癌细胞的作用，但却因其具有强大的免疫激活作用，能够激发机体内的免疫细胞，使其成为攻击癌细胞的利器，从而达到抗肿瘤的作用。现在颇受关注的PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂及CTLA4抑制剂就属于这类药物。

靶向药物与免疫药物的区别

靶向药物和免疫药物的区别在于它的精准程度、药物效力及疗效维持时间、副作用、药物作用机制及疗效评估。

▌ 精准程度

随着近年来药物研究的推进，靶向药物的使用原则越来越清晰，一般是精准靶向特定携带某些特定基因突变的肿瘤。而免疫药物由于疗效预测不明确，导致使用指征“不精准”，在大规模盲试中的成功率仅为10%左右，但总的来说，未来免疫治疗势必也将走向“精准化”道路。

▌ 药物效力及疗效维持时间

在药物效力方面，由于靶向药物起效快、有效率高，能够快速缓解肿瘤症状，提高患者生活质量。在一段时间内可提高患者存活率，但由于肿瘤的异质性和突变发生，长时间使用容易出现抗药性，因而极少出现长期存活或治愈。而免疫药物目前存在的最大问题在于有效率低，即便是在疗效较好的肿瘤中也仅仅是在10%~20%左右。但免疫治疗的优势在于患者更有可能取得长期获益，实现长期存活、甚至被治愈。

▌ 副作用

副作用方面，靶向药物往往针对的是对肿瘤生长造成影响的重要蛋白，因此在其杀伤癌细胞的同时也有可能“伤及无辜”，如吉非替尼常见副作用——皮疹。而在免疫药物使用过程中，常常因为免疫系统过度活化而引起副作用，包括由于免疫激活而导致的皮疹、肠炎、腹泻和肝损伤等。

▌ 药物作用机制及疗效评估

相比于免疫药物，靶向药物可以直接针对性的对癌细胞发起攻击并对癌细胞起到杀伤作用，因而起效较快，往往在应用药物后的几周甚至几天内就能观察到肿瘤缩小或肿瘤标志物水平降低。例如，吉非替尼平均起效时间在6周左右，患者服药后2个月复查便能进行初步的反应评估了。

由于免疫药物往往需要激活免疫系统来间接地对癌细胞产生杀伤作用，因而需要较长的时间来观察疗效，甚至一些患者在用药1年后仍未能检测到明显的肿瘤缩小迹象，但停药几年后复查却发现肿瘤消失。这一现象被称为免疫药物应用过程中的“假进展”现象。

临床上评估药物疗效时，常通过检查对肿瘤体积变化和有无新发肿瘤作为评估治疗（化疗或靶向治疗）的标准。当患者接受治疗后，复查发现肿瘤体积增大或出现新发肿瘤时被认为疾病进展、药物无效，临床医生一般会基于检查结果来停止当前用药并调整治疗方案。

但上述的评估手段却不适合对使用免疫治疗的肿瘤患者进行疗效评估，这是因为“假进展”可能造成临床医生对药物反应的误判，从而终止患者的后续免疫治疗。但事实上，很多出现“假进展”的患者在后续才发现免疫治疗是成功的。造成这种“假进展”的原因是因为免疫药物起效后，大量免疫细胞进入肿瘤组织，但CT并不能区分肿瘤细胞于癌细胞，看上去就像肿瘤变大了。因此，对于免疫治疗的疗效评估还是应多多给予重视，避免错误判断。

本文首发：医学界癌友会本文作者：萝卜秃