围术期血压管理

动脉血压由心输出量和全身血管阻力决定。临床上用收缩压、平均动脉压和舒张压描述血压这一复杂的生理变量。在心脏周期的不同阶段，心室在舒张期和收缩期的舒缩形成了这些血压组分，反应着各种生理功能（图1）。 

图1. 血压生理学。血压的组分、决定因素及其反应的生理因素

血压受多种相互关联的短期、长期系统调控。交感神经系统通过局部和全身释放血管收缩素易化短期血压调控。当血压变化时，颈动脉和主动脉压力感受器将脉冲传递至自主神经系统，以维持正常血压。肾脏体液调控系统通过调节血容量实现血压的长期调控，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统。垂体释放内源性血管加压素增加肾小管对水的重吸收。

自身调节机制可在一定血压范围内促进多种器官系统保持几乎恒定的血流量。大脑和肾脏尤其受强大的自身调节保护。多种因素可直接或间接影响自身调节阈值，血管活性药和麻醉药对血流量调节的影响非常复杂。

个体间的正常门诊血压差异很大，慢性高血压的发病率随年龄增加。同一个体的生理节律、神经和激素变化诱导血压的短期波动。因此，单次血压测量不能准确反映患者的血压状况。

急性肾损伤和心肌损伤是成人非心脏手术后与低血压相关的最主要并发症。许多研究根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的定义，将术后急性肾损伤定义为符合以下任一指标：48h内血清肌酐增高≥0.3mg/dl，血清肌酐增高≥基线值（已知或推定发生的既往7天内）的1.5倍，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6h。有关术后急性肾损伤的许多研究排除了KDIGO定义的少尿标准。此外，虽然KDIGO定义是指观察期内任意48小时内血清肌酐增高≥0.3mg/dl，但采用这一指标时，许多研究仅考虑术后第一个48小时。

心肌梗死的定义根据心肌梗死第四版通用定义。然而，现已知90%以上的术后心肌损伤是无症状的，大多数损伤并不伴随心电图改变等诊断心肌梗死所需的临床体征。因此，无论有无症状和体征的明显因缺血引起的肌钙蛋白升高，被称为“非心脏手术后心肌损伤”。尽管大多数心肌损伤患者都存在潜在的冠状动脉疾病，非心脏手术后心肌损伤的病因似乎主要在于氧供需失衡，而并非血栓形成。非心脏手术后心肌损伤是较常见的，外科住院患者的发病率为8%-18%不等，且与术后非致死性心脏骤停、充血性心力衰竭、中风及30天内死亡率相关。非心脏手术患者心肌损伤死亡率为4%-10%。不满足心肌梗死诊断所需附加标准的心肌损伤后死亡率几乎与心肌梗死后死亡率相当。

与术中低血压相比，年龄、心血管病史等患者基础危险因素与术后急性肾损伤和心肌损伤的相关性更强。但是，与大多数基础危险因素不同，低血压是潜在可控的，因此备受关注。

术中血压

通过调查非心脏手术全麻患者的血压与术后结局之间的关系，各种登记分析已明确术中低血压的人群危险阈值。

越来越多的证据表明，基于人群数据来看，成人非心脏手术中平均动脉压＜60-70mmHg与心肌损伤、急性肾损伤和死亡相关。器官损伤与低血压的关系与严重程度和持续时间有关，血压越低造成损伤所需的暴露时间越短。一篇系统综述总结了42项研究报道的与术中低血压严重程度和持续时长相关的心肌损伤、急性肾损伤和死亡风险。当平均动脉压持续低于70mmHg仅10分钟，任一终末器官损伤风险即可轻度增高。当平均动脉压低于65-60mmHg持续5分钟，或低于55-50mmHg，该风险即中度增高。据报道，平均动脉压低于65mmHg持续20分钟，或低于50mmHg持续5分钟，或低于40mmHg，则终末器官损伤为高风险。

当术中低血压由绝对或相对平均动脉压阈值定义时，术中低血压和术后心肌损伤的相关性比较强。例如，绝对平均动脉压65mmHg和比临床基础水平降低30%，预测心肌损伤的能力相当（图2）。但是，在使用上，绝对阈值比相对阈值简单。诱导前的即刻血压并不能反映动态血压，而后者被认为最能代表基线血压。

图2. 非心脏手术后心肌损伤的最低平均动脉压（MAP）阈值

收缩压和平均动脉压与术后急性肾损伤、心肌损伤的相关性大致相当，但危害阈值不同。收缩压低于90mmHg时开始引起损伤，而平均动脉压的阈值为65mmHg。血压变异度仅与术后死亡率略有相关。

有临床重要性的低血压不仅发生在手术期间，还发生在诱导后至切皮前。与整个术中时间相比，切开前这一阶段很短，但是，一项研究发现，该阶段发生的低血压占整个麻醉期间低血压的1/3，且与主要并发症独立相关。切皮前的低血压可能主要由患者基础危险因素和麻醉管理决定。一个很自然的推论是，麻醉诱导期间的血压至少主要由麻醉医生控制。

术后血压

手术后最初几天的术后低血压很常见，且与术后心肌损伤、心肌梗死和死亡独立相关，即便术中低血压得到调整后也是如此。有趣的是，在一项研究中，接受中高危非心脏手术的患者仅术后低血压（而非术中低血压）与心肌损伤相关。非心脏手术后转入重症监护室的患者中，术后低血压与急性肾损伤、心肌损伤和死亡相关。

因此，术后低血压是器官损伤的潜在可变危险因素。术中和术后血压的关系还需进一步研究，因为术中低血压的发生率和严重程度可能有助于识别患者术后低血压的风险。

虽然手术室和监护室内常规进行频繁血压评估，但是，普通病房对术后血压的监测仍然较少。例如，每隔4小时进行一次生命体征评估会漏掉大多数术后低血压，包括严重而持续的低血压（图3）。据推测，更长时间间隔的生命体征评估会漏诊更多低血压。如今已具备无线持续病房生命体征监测仪，有条件时刻考虑应用。

图3. 术后低血压

仍待研究的最重要的问题也许是术中和/或术后血压与器官损伤是否存在因果关系。目前，许多观察性分析支持低血压与严重并发症的关系，但鲜有随机试验数据支持。因此，仍需通过可靠的随机试验对“避免术中术后低血压可改善术后结局”这一假说进行检验。同样，术中术后应使用哪个血压干预阈值、以及应采用绝对阈值还是相对血压变化来定义干预阈值，都仍待研究。

目前还需临床试验明确术中术后低血压的最佳治疗策略。据推测，靶向多种术中术后低血压原因的干预优于单纯给与升压药等实效处理。最后，尚需试验评估现有血压监测技术和未来监测技术的潜在益处，以及基于机器学习和人工智能的治疗建议。

血压和循环的管理是最重要的围术期管理内容之一。低血压常见于非心脏手术，与心肌损伤、急性肾损伤和围术期死亡相关。术后低血压也较常见，通常较持续，与心肌损伤和死亡相关。术后病房采用传统间歇血压监测，低血压常被漏诊。有证据表明，器官损伤的术中人群危害阈值为平均动脉压60-70mmHg、收缩压90-100mmHg。术后危害阈值尚不明确，但可能略高。目前问题就在于所观察到的低血压与并发症之间的关系是否为因果关系，可用来建立因果关系并明确治疗效果的试验依据很少。因此，何时干预、如何干预最佳等问题，仍未可知。

目前迫切需要通过研究明确预防和治疗低血压能否减少并发症，以及能在多大程度上减少并发症。如低血压与并发症的确呈因果关系，下一步则是明确何时干预有益、哪些干预安全有效。

根据目前证据和病理生理学原理，手术期间平均动脉压应保持在65mmHg以上，术后还应稍高。同时，应尽可能掌握患者术前的动态血压数据，尽早识别高危患者，为围术期个体化的血压管理提供依据。