Neurology：梗死体积超过260ml还需要去骨瓣吗？

2021

07/14

天坛晓川大夫

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恶性大脑中动脉（MCA）梗死（Malignant MCA infarction，MMI）是一种危及生命的不良事件，死亡率高达80%，死亡的主要原因是大面积脑水肿形成导致经小脑幕疝。

在随机对照试验（RCT）中，早期偏侧颅骨切除术已被证明能降低死亡率和改善功能结果，特别是对年轻患者效果更好：60%的年轻存活者遗留中度或中度-严重残疾（mRS评分3或4），5%遗留严重残疾（mRS评分5分），且<15%存活者能够达到功能独立；而老年患者：超过30%幸存者遗留严重残疾（mRS评分5），>50%中-重度残疾（mRS评分4），10%的幸存者遗留中度残疾（mRS评分3）。这一结果引发了一场争论，争论的焦点当面对死亡的时候，是否可以接受不良结局，选择死亡还是不良结局。

这一争论提示在制订治疗决策过程中预测因素的重要性。在其他研究中，梗死大小被认为是MCA梗死恶性过程的一个相对较好的预测指标，同时在一些偏侧颅骨切除术的小型研究也发现梗死大小是判断预后的预测指标。相反，也有人认为梗死体积可能不是偏侧颅骨切除术后预后的有用预测指标。为了解决这个问题，需要大型队列中的更多数据。

2021年6月来自德国的Dominik Lehrieder等在 Neurology 上公布了他们的研究结果，他们利用一项大型前瞻性多中心研究，回顾性分析了梗死大小对偏侧颅骨切除术患者远期功能预后的影响。

患者的数据来自于 DESTINY 登记研究，并且因为超过50% MCA 区域梗死进行了偏侧颅骨切除术。功能结局为12月时 mRS。不良结局定义为 mRS 4-6。

在140例数据完整的患者中（女性34%，平均[SD]年龄54[11]岁），105例（75%）不良结局（mRS评分>3）。平均（SD）梗死体积为238（63）mL。

多变量logistic回归分析发现年龄（OR 1.08/增加1岁，95% CI 1.02-1.13，p=0.004）、偏侧颅骨切除术前的梗死大小（OR 1.27/10 mL增加，95% CI 1.12-1.44，p<0.001）和NIHSS评分（OR 1.10,95% CI 1.01-1.20，p=0.030）是不良结局的独立预测因素。偏侧颅骨切除术前梗死体积>258ml对不良结局的预测具有很高的特异性（总体队列中94%，年轻患者中92%）。

最终作者认为，恶性 MCA 梗死的结局很大程度上取决于患者的年龄和偏侧颅骨切除术前的梗死大小。在制订偏侧颅骨切除术的决策过程中，标化体积可能是有帮助的。

文献出处：

Neurology. 2021 Apr 19;10.1212/WNL.0000000000011987. doi: 10.1212/WNL.0000000000011987. Online ahead of print.

Association of Infarct Volume Before Hemicraniectomy and Outcome After Malignant Infarction