DRG下的医院信息化建设，这些要弄懂！

●一、DRG概念 ●

DRG（Diagnosis Related Groups），中文翻译为疾病诊断相关分组， 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，也是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素将病人分入500-600 个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。

简单地说，DRG通过一个分组工具，分出N个疾病组，并产出N个数据指标。

DRG应用目的

【医保控费DRG支付】

医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担，也就是真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”。

【医疗服务能力评估依据】

在某个区域内以不同医院、科室或医生收治患者所覆盖的DRG组数代表收治病例的范围；以病例的平均权重数（CMI）代表病例的难易程度。

【医疗服务管理考核】

在某个区域内，不同医疗机构治疗同类疾病患者花费高低和住院时间长短代表不同医疗机构的服务效率。

【医疗安全】

在某个区域内，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性。

●二、DRG与ICD编码●

由于ICD编码对DRG起到了至关重要的决定性作用，应用DRG分组后，医院对ICD编码水平的要求将会越来越高，ICD编码员不能再采用仅根据医生填写的病案首页编码模式，它要求:

①ICD编码员了解相关的临床知识，认真阅读整份病案。

②正确理解医师书写的诊断及手术、操作，细化疾病及手术编码。

③主要诊断及主要手术、操作的正确判定。

④发现医生是否遗漏诊断或诊断书写错误。

例如：病案的主要诊断编码为I10.×05高血压3级，入FT25高血压，不伴合并症及伴随病的DRGs内科分组医疗费用赔付额度1500元；编码员查阅病案，检验结果提示有电解质紊乱( 血钾低、血钙低、血钠高) ，而医生医嘱有纠正电解质紊乱的治疗药物，但医生未下电解质紊乱的诊断。这样编码员会与医生沟通并回退病案进行补充诊断，其他诊断编码E87.600 低钾血症E83.503 低钙血症E87.001高钠血症，入组FT23高血压，伴合并症及伴随病的DRGs分组；医疗费用赔付额度2500元。 

主要诊断与主要手术的对应错误

主要诊断的选择原则要求：急诊手术术后出现的并发症，应根据消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长选择主要诊断及主要手术；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写。

例1：某患者疾病诊断为甲状腺结节（E04.101），择期行手术为单侧甲状腺全切术（06.2001） 后，发生急性心肌梗死（I21.900），进行PCI治疗，出院时考虑甲状腺结节作为主要诊断、单侧甲状腺全切术作为主要手术，不能将PCI治疗作为主要手术，否则违背主要诊断选择的原则，出现主要诊断与主要手术对应错误。 

例2：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔（K35.004），行阑尾切除术（47.09005）后，发生急性心肌梗死（I21.900），进行PCI治疗，出院时考虑急性前壁心肌梗死作为主要诊断、PCI治疗作为主要手术，不能将阑尾切除术作为主要手术。

●三、DRG与临床路径●

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导，促进治疗组织和疾病管理，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。

1.临床路径推行有利于实施DRG后医疗质量保障

临床路径工作的推行极大程度地规范了诊疗行为，为医疗质量提供了保障。开展DRG试点工作，各级人士对此提出的最大疑虑就是医院为了降低医疗成本而降低了医疗质量，该做的检查不做，该用的成本较高的药品不用。临床路径提供了规范化的诊疗流程，对每个流程节点所必需的检查、治疗提供循证医学依据，促进医师按照规范完成治疗过程。

国内外经验表明临床路径的应用可以缩短平均住院日，降低医疗成本的同时不会削弱临床医疗效果。对此，大力推广临床路径工作，使其与DRG的付费机制有机结合，使诊疗工作更加规范，符合临床指南，提高医疗质量。同时在现代化信息系统的配合下，临床路径工作的开展也更利于医院管理部门对诊疗活动监管，提高医院管理水平。 

2. DRG的实施有利于临床路径工作中医疗费用的有效控制

临床路径是对诊疗行为的流程化、规范化的管理，它需要在一定的付费制度环境下才能最大程度发挥其降低医疗费用的作用。采用DRG的付费制度，病人在诊疗过程中一次性向医院支付该指定价格的费用，将传统的实报实销后付款模式改为依据病种的预付款模式。

采用DRG的付费制度，会使临床工作者在制定临床路径时就考虑到费用问题，杜绝了不必要的检查和药品，避免病人进行非必需的大型检查。DRG的开展有利于减少平均住院日，尤其是患者术前的等待时间，在提高效率的同时，降低了医疗费用。同时DRG主要考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的合并伴随病、年龄等，并根据病情的严重程度和医疗服务的强度对每个分组制定合理的价格，尽量避免给出的指导价格使医院负担过重而出现推诿病人的。

临床路径与DRG的有机结合可以规范诊疗行为，在提高医疗质量的同时，有效控制医疗费用，并可以督促医院管理部门优化流程，升级信息系统，提高工作效率及监管指导水平。

来源｜医管学苑医院绩效管理研究院

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