【衡道丨干货】卵巢透明细胞癌的诊断与鉴别诊断小结

晋中市第一人民医院

病理科 王珊

病理工作就是一个日积月累的过程，每遇到一个特别的病例总会带给我们很多的思考。

卵巢的透明细胞癌（ovarian clear cell carcinoma, OCCC）作为卵巢上皮源性肿瘤中一员，虽然它在WHO中的定义很简单，但在诊断中，它与多种肿瘤存在重叠，因此，在日常工作中我们需要在细微之处找差距，才能做出精确的诊断。

在这篇文章中，将会对卵巢透明细胞癌的诊断与鉴别诊断进行详细的解答。

何为卵巢透明癌？

透明细胞癌发病率占所有卵巢恶性肿瘤的5%-25%，仅次于高级别浆液性癌。子宫内膜异位症是重要的风险因素，已报道30-35%的透明细胞癌与之有关。有些患者可出现血栓和高钙血症。

大体通常表现为单侧性，平均大小13-15cm，切面从实性至囊实性至囊性为主。

在WHO中卵巢透明细胞癌定义为“由透明、嗜酸性和靴钉样细胞组成，伴管囊状、乳头状和实性结构组合而成”，由此可见透明细胞癌镜下形态多种多样。管囊状结构表现为小管或囊腔，腔内偶尔含有胶样物质。乳头型常常为简单的，非分支性的乳头，乳头轴心间质透明变和粘液样变是常见的表现，偶尔含有丰富的基底膜样物质，某些乳头的轴心可能含有胶样物质或缺乏间质。实性结构通常成片分布，由纤细的间质分隔开。

肿瘤细胞的各种形态特征

肿瘤细胞也具有多种形态特征，包括胞浆透亮、胞膜清晰且富含糖原的多边形透明细胞及细颗粒状的嗜酸性胞浆的细胞。管囊状及乳头状结构中常被覆鞋钉样细胞，核圆形或不规则成角，染色质深，突向腔内。

另外，还可以见到囊性扩张的腺腔衬覆扁平细胞，通常给人良性的印象，但是全面取材，总会找到典型癌的区域。实性结构中肿瘤细胞核常偏于一侧，核深染，呈中-高度的异型性，有明显核仁。罕见核内包涵体，核分裂像通常较低，砂粒体少见。另外还可见到嗜酸性细胞为主的透明细胞癌，肿瘤细胞含有丰富的嗜酸性胞质。

透明细胞癌鞋钉样细胞排列呈乳头状（如上图）[图片来自罗塞-阿克曼外科病理学第十版]

HE×20透明细胞癌腺管状结构（如上图）

HE×40 透明细胞癌囊状结构（如上图）

HE×40  透明细胞癌实性结构（如上图）

免疫组化：透明细胞癌常表达CK7、PAX-8、HNF-Iβ，NapsinA，一般不表达雌激素受体ER、孕激素受体PR和WT-1，P53常为野生型表达。

透明细胞癌HNF-1β显示核阳性（如上图）

透明细胞癌NapsinA显示胞浆阳性（如上图）

分子病理：

卵巢透明细胞癌中最常见的突变包括ARIDIA突变，PIK3CA活化突变和PTEN突变。

肿瘤如何与透明细胞癌的多种形态相鉴别？

如上述的图片中所示，透明细胞癌的各种形态在临床工作中有很大的迷惑性，它需要与多种肿瘤相鉴别。

1、高级别浆液性癌：

高级别浆液性癌的细胞也可以呈透明样，此时就需要与透明细胞癌相鉴别。首先在形态上，高级别浆液性癌的多形性更为显著，且其乳头表面被覆的细胞层次更多，而且乳头为纤维血管轴心，而透明细胞癌乳头的轴心常为玻变的间质，其乳头表面被覆上皮一般为单层，乳头结构比较简单。其次，在免疫组化方面，高级别浆液性癌通常表达WT-1，P53为突变型表达。而透明细胞癌均为阴性表达，有助于鉴别诊断。

2、子宫内膜样癌：

子宫内膜样癌可以因分泌改变或鳞化时表现为透明细胞样，这时需要与透明细胞癌相鉴别。在形态学上，子宫内膜样癌细胞通常呈柱状，出现复杂的分支状或筛孔样结构，可与透明细胞癌相鉴别。免疫组化显示子宫内膜样癌可表达ER和PR。

3、卵黄囊瘤：

两者均含有透亮的细胞，而且也都有管囊状结构，在形态上有很多重叠，鉴别有难度。不过我们仔细寻找，卵黄囊瘤镜下有S-D小体，如果看到这样的结构，支持其诊断。且卵黄囊瘤患者年龄通常小于30岁，这区别于透明细胞癌。免疫组化方面，卵黄囊瘤表达甲胎蛋白、Glypican-3、SALL4，不表达CK7。需要注意的是，卵黄囊瘤也可以表达HNF-1β，故其对于二者的鉴别没有帮助。

4、无性细胞瘤：

形态上具有淋巴细胞浸润是鉴别点，而且无性细胞瘤的细胞核位于中心，具有一个或多个突出的核仁，这都是与透明细胞癌不同的，免疫组化其表达PLAP、OCT3/4、SALL4、CD117等，而透明细胞癌均为阴性表达。

5、微囊性间质瘤：

微囊性间质瘤肿瘤细胞可形成微囊状结构，囊腔大小不等，囊内或囊壁外可附有肿瘤细胞，细胞胞浆透亮，核小，核仁不明显。透明细胞癌呈囊状结构时，二者需要加以鉴别，透明细胞癌囊内衬附透明细胞、鞋钉样细胞伴细胞核的异型，免疫组化微囊性间质瘤表达Vimentin，不表达上皮标记。

6、幼年型颗粒细胞瘤：

幼年型颗粒细胞瘤的滤泡样腔隙可被覆鞋钉样细胞或出现透明胞浆，但背景间质细胞肥胖，有时有黄素化且成为肿瘤整体的一部分，不同于透明细胞癌的纤维性、玻璃样间质。临床上患者年轻，常出现高雌激素血症表现，这与透明细胞癌不同免疫组化也有助于两者鉴别。

7、转移性肾透明细胞癌：

形态上，肾透明细胞癌有纤细的血管网，缺乏囊腺性结构，无鞋钉样细胞，免疫组化通常CK7阴性，CD10阳性表达。

预后：与其他表面上皮癌相比，透明细胞癌预后更差，对化疗更不敏感。