【肾世图卷】冷球蛋白血症

???? 冷球蛋白形成的机制是B细胞增殖产生异常抗体

???? 冷球蛋白血症是指血清中存在冷球蛋白，为实验室发现，可以不伴随任何临床体征或症状

???? 冷球蛋白血症性血管炎(CV)是由于冷球蛋白含有的免疫复合物沿中小血管壁沉积而引起的血管炎

???? 影响B细胞功能的疾病会导致冷球蛋白血症

    ① B细胞淋巴增生性疾病

    ② 慢性感染，如丙型肝炎病毒(HCV)

    ③ 自身免疫性疾病

???? 以上疾病不仅导致异常免疫球蛋白(即冷球蛋白)的产生，而且冷球蛋白免疫复合物的清除也会受损

???? 自1974年以来，冷球蛋白通常根据免疫球蛋白组成分为三个亚组(“Brouet 分类”)????

I型：单克隆Ig (IgM最常见) 

    ◾ 与多发性骨髓瘤(MM)、华氏巨球蛋白血症(WM)、意义不明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、慢性淋巴细胞白血病(CLL)和B细胞非霍奇金淋巴瘤(B-NHL)等血液系统疾病有关

II 型：单克隆Ig (IgM kappa常见)+多克隆Ig

III 型：多克隆Ig (IgM和IgG)

混合型冷球蛋白血症：II-III型混合，被认为是从III型到II型冷球蛋白血症的过渡

    ◾ 大部分由HCV引起

????下表显示不同类型冷球蛋白血症的主要病因

???? 冷球蛋白血症性血管炎是一种罕见疾病，估计在欧洲和北美每100,000 名患者中的患病率不到5例。关于世界其他地区流行率的信息更少，但地中海盆地的流行率最高

???? 与感染的相关性 (????图)

    ◾ 40-60%的HCV感染患者有混合冷球蛋白血症，而这些患者中只有5%会发展为冷球蛋白血症性血管炎

    ◾ 7-17%的HIV患者血清中含有冷球蛋白，而HIV/HCV合并感染使该百分比增加到35-64%

    ◾ 大约2%的冷球蛋白血症性血管炎是由HBV感染引起的

???? 与免疫性疾病的相关性

    ◾ 多达25%的系统性红斑狼疮患者和10%的类风湿性关节炎患者中观察到混合型冷球蛋白血症

    ◾ 在原发性干燥综合征患者中，5-20%可能患有II型冷球蛋白血症

???? 冷沉淀形成的机制尚不清楚，但取决于许多参数，包括免疫球蛋白水平、pH、离子力和温度，以及电荷(电荷由免疫球蛋白中包含的氨基酸序列和糖决定)

???? 冷球蛋白血症中冷球蛋白的连续产生和临床表现的存在可概括为三个步骤

① 在淋巴组织增生性疾病或B淋巴细胞慢性刺激的情况下(例如慢性感染或风湿性疾病)，促进B细胞的单克隆或多克隆扩增

② 合成单克隆、寡克隆或多克隆冷球蛋白

③ 冷球蛋白血症引起的组织损伤；在I型冷球蛋白血症中伴有血管闭塞和高粘度，在II/III型冷球蛋白血症中免疫复合物形成/沉积

???? 以HCV感染为例????

◾ 来自HCV包膜糖蛋白E1和E2蛋白与CD81细胞受体相互作用，CD81是一种跨膜蛋白，存在于B淋巴细胞和肝细胞，帮助病毒进入淋巴细胞和肝细胞

◾ 慢性HCV感染持续刺激肝内和循环B细胞，导致B细胞克隆逐渐出现，最初产生多克隆IgM (III型冷球蛋白)，然后是寡克隆IgM (II/III 型冷球蛋白)，最后是单克隆IgM （II 型冷球蛋白血症)

◾ 免疫复合物形成

    ① 冷球蛋白从红细胞转运系统中逃逸，HCV感染会干扰吞噬细胞的溶酶体活性，使免疫复合物血液清除率降低

    ② 含有HCV核心蛋白的免疫复合物含有C1q蛋白，该蛋白可与内皮细胞膜中C1q蛋白球状结构域(gC1q-R)的受体结合，这一过程可能与沉积后血管损伤有关。同时促进补体系统(经典途径)的激活和C4的沉积 (解释这些患者的特征性低C4)

    ③ HCV感染的巨噬细胞吞噬和加工免疫复合物

????表示不同类型的冷球蛋白血症主要表现和累及的器官，混合型中肾脏受累多见

???? I型冷球蛋白血症

    ◾ 由于具有特征性的冷沉淀能力，典型临床表现与血管闭塞有关，但也可以看到一些血管炎特征

???? II型和III型冷球蛋白血症 (混合型)

    ◾ 由于RF活性和免疫复合物的形成和补体系统的激活，混合型冷球蛋白的临床表现与中小血管炎有关

    ◾ 血管炎的特征是紫癜、虚弱和关节痛三联征 (“梅尔策三联征”)

    ◾ 典型的实验室发现是低补体水平(特别是C4)和类风湿因子阳性

???? 冷球蛋白血症性血管炎累及多个器官????a：严重的皮肤溃疡；b：神经活检标本显示血管炎伴血管周围炎性浸润；c：周围神经受累的分布，呈长度依赖性；d：肾活检显示膜增生性肾小球肾炎；e：脑部磁共振成像显示血管炎

???? 冷球蛋白血症血管炎，以下情况会出现血清冷球蛋白阴性

    ◾ 在疾病早期或临床缓解期间

    ◾ 由于冷沉淀的免疫复合物的可变性而暂时阴性

    ◾ 由于操作不当引起假阴性

????表示不同冷球蛋白血症在发病机制，临床表现，实验室检查的区别

???? 肾脏受累

    ◾ 冷球蛋白血管炎中18-40％肾脏受累，有较高的死亡率????

????图示不同肌酐值的患者存活率变化

    ◾ 通常发生在冷球蛋白血症诊断后2.6-4年，最长为41年

    ◾ 肾脏累及的患者血冷球蛋白浓度较未累及者高????

    ◾ 主要表现为泌尿系统异常：88-100%的病例可见蛋白尿，几乎所有患者可见血尿。47-63%的患者出现血浆肌酐升高

    ◾ 必须进行肾活检以确认????

        ▪ 观察到的组织病理学特征的特征是肾小球单核细胞浸润，基底膜双轨和管腔内透明血栓形成，类似于I型膜增生性肾小球肾炎(MPGN)

       ▪ 免疫荧光示肾小球内免疫球蛋白内皮下沉积，沉积物与冷沉淀物内免疫复合物和补体成分相同

        ▪ 偶尔观察到坏死性血管炎和新月体

        ▪ 电镜示内皮下电子致密物沉积，呈“指纹外观”

    ◾ 预测因素包括II型冷球蛋白、高冷冻比容、IgG kappa单克隆成分和糖尿病

????图示冷球蛋白血管炎中肾脏累及总结

???? 诊断基于病史、疾病的临床表现和血清中冷球蛋白的存在

???? 检测冷球蛋白

    ◾ 将10至20mL的血液置收集管中，在没有抗凝剂的情况下预热至37°C

????图示使用的运输装备将预热的试管送至患者身边进行抽血，再送至实验室，保持标本温度

    ◾ 在37°C下30至60分钟后，37°C下离心分离血清，分于三个管中

① 置于有刻度(Wintrobe)管中，用于冷球沉淀定量

② 大量标本置于此管中，用于随后的冷沉淀物的分型和定量分析

③ 用于重新加热至37°C，检测冷沉淀物的溶解性

    ◾ 冷藏(4°C)，冷球蛋白沉淀需3-7天(I型冷球蛋白血症可能最早于24小时时即出现，混合型需等待数天)。如果为阳性，则管底部应出现沉淀。如果沉淀物确实是冷球蛋白，当管子加热到37°C 时，会重新溶解????

A 在4°C下储存4天后的冷沉淀物 B 在37°C下孵育后重新溶解的冷沉淀物

    ◾ 如果运输途中试管未预热或高脂质浓度导致血清混浊，可能会发生冷球蛋白假阴性结果????

????图示1号样本，2号样本为准确处理标本后，4°C放置前(1号样本)和放置7天(2号样本)后出现冷沉淀，3号样本为未正确处理的标本，未预热的管子4°C离心后即已出现沉淀

????图总结了何时需检测冷球蛋白血症 

???? 确定冷冻比容和冷球蛋白浓度

    ◾ 冷冻比容：4°C 时沉淀体积占原始血清体积的百分比的量度

    ◾ 冷冻比容超过0.5%到1%或冷球蛋白浓度超过2到5mg/dL被认为具有临床意义

    ◾ 冷球蛋白浓度与临床表现的严重程度之间没有相关关系

???? 沉淀物可用于冷沉淀物的分型和定量

    ◾ 通常通过免疫固定或免疫电泳进行

???? 类风湿因子(RF)

    ◾ RF是针对IgG Fc部分的自身抗体

    ◾ 混合型冷球蛋白血症中的冷球蛋白具RF活性

        ▪ RF可以辅助诊断

        ▪ 但是RF并不是冷球蛋白血症所特有，可在多种风湿病和非风湿病病症中呈阳性????

???? 图示在风湿病中RF阳性的可能性

???? 图示在非风湿病中RF阳性的可能性

???? 图示诊断冷球蛋白血症血管炎所需要的临床，血清和病理表现及不同结果的分析

???? 冷球蛋白血症治疗取决于冷球蛋白的类型、病因及其严重程度

???? 所有患者应避免寒冷和长时间站立

???? I型冷球蛋白血症

    ◾ 对于有症状的I型冷球蛋白血症患者，治疗策略侧重于潜在的血液系统恶性肿瘤

        ▪ 淋巴瘤需要联合化疗和骨髓治疗，使用药物如硼替佐米、沙利度胺、来那度胺或烷化

        ▪ 自体骨髓移植适用于骨髓瘤相关的冷球蛋白血症

        ▪ IgG MGUS，表明浆细胞增殖, 使用靶向浆细胞的骨髓瘤药物治疗，而利妥昔单抗通常首选用于表明淋巴浆细胞增殖的IgM MGUS

        ▪ 有严重肾脏受累或腿部大面积坏死的患者需要进行血浆置换治疗

???? 混合型冷球蛋白血症

    ◾ HCV相关冷球蛋白血症血管炎

        ▪ 抗病毒治疗为一线治疗：持续抑制HCV复制与冷球蛋白血症血管炎患者高临床完全缓解率相关

        ▪ 对于有严重血管炎表现的患者，如严重肾功能不全、皮肤坏死和/或胃肠道或中枢神经系统受累，免疫抑制剂治疗是必不可少的。利妥昔单抗已证明比常规免疫抑制剂或安慰剂疗法更有效

        ▪ 血浆置换适用于难治性疾病和/或严重器官受累(快速进展性肾小球肾炎、胃肠道血管炎、严重多发性单神经炎或心肌炎)和/或严重皮肤受累(广泛性溃疡、远端缺血)的患者

    ◾ 与HCV无关的冷球蛋白血症性血管炎

        ▪ 应使用适当的抗感染药物控制感染

        ▪ 利妥昔单抗联合糖皮质激素治疗是自身免疫性疾病的一线治疗

        ▪ 对于临床范围严重的患者，应考虑血浆置换治疗

????表示利妥昔单抗和血浆置换治疗混合冷球蛋白血症的随机对照试验总结

????图示根据冷球蛋白血症的严重程度治疗原则

???? 冷球蛋白血症的病程和结果因人而异

???? 预后主要取决于器官受累的严重程度，更具体地取决于肾脏、胃肠道、心脏和/或中枢神经系统表现

???? 在冷球蛋白血症性血管炎的表现中，胃肠道和心肌受累导致死亡风险最高

???? 早期病例系列研究的预后因素包括年龄超过65岁和肾脏受累

???? HCV相关冷球蛋白血症性血管炎患者的主要死亡原因是与免疫抑制治疗相关的感染、肝硬化、心血管受累和严重的肾功能不全

???? 迄今为止报道的主要不良预后因素是严重肝纤维化(METAVIR 评分≥3)和中枢神经系统、肾脏或心脏受累(风险比：分别为 2.7、1.9 和 4.2)

???? 冷球蛋白血症是一种罕见的疾病，在其不同疾病的范围内表现得像一种综合征，并且在许多情况下需要不同的方法和治疗

???? 由于诊断所需的实验室过程存在困难，其真实流行率尚未确定

???? 对于HCV相关的血管炎使用抗病毒治疗，大量患者实现了完全缓解，利妥昔单抗和血浆置换用于严重血管炎的病例。但维持治疗数据仍然缺乏，未来需推动这方面的研究

???? 对于原发性冷球蛋白血症，缺乏新的治疗选择，需要对这一亚组患者进行更多研究

Ref

1 Curr Rheumatol Rep. 2019 Nov 19;21(11):60

2 Nat Rev Dis Primers. 2018 Aug 2;4(1):11

3 Joint Bone Spine. 2019 Nov;86(6):707-713

4 Semin Arthritis Rheum. 2004 Jun;33(6):355-74

5 Medicine (Baltimore). 2002 Sep;81(5):398-409

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7 Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Dec;47(3):299-310

8 Am J Med 1991 Nov;91(5):528-34

9 https://twitter.com/OrhanEfe_ /status/  1367570260593766402

10 https://twitter.com/aishaikh/ status/1367541786860740611

11 https://twitter.com/ TerrierBen/status/1164367811524775936

by 肾世风云 · 钟钟