腰方肌后路阻滞在全髋关节置换术中的应用：一项随机对照研究

文章来源--ANESTHESIOLOGY

髋关节病变是骨科常见疾病，好发于老年人群，具有极高的致残率，严重影响生活质量。

目前,髋关节病变的治疗主要以髋关节置换术为主。髋关节置换术利用人工髋关节直接置换病变关节,达到恢复髋关节功能、改善患者生活质量的目的,其治疗髋关节病变具有较好的效果.

全髋关节置换手术，虽然在治疗效果上能起到显著的成效，但是手术后，患者却会普遍感到不同程度的疼痛，对术后恢复、手术效果等都有一定程度的影响。

因此，术后早期物理康复治疗，需要有效的镇痛。

多模式镇痛

多模式镇痛是指单一药物或方法不可能达到最佳疼痛缓解，即采用不同镇痛药物或镇痛方式相加或协同，以期达到充分的镇痛效果；与此同时，多模式的应用让单一的药物剂量有所减少，从而减少不良反应。

腰方肌组织

腰方肌阻滞(QLB)是一种新型的躯干神经阻滞技术，自2007年首次提出至今，有13年的发展历史，QLB适用于腹部、髋部、下肢手术等的辅助麻醉和围术期镇痛，与腹横肌平面阻滞相比，QLB能同时阻断体表痛及内脏痛，镇痛效果更好，持续时间更长，有利于患者术后早期恢复运动。

QLB适应症：各年龄段的腹部手术、盆腔手术、剖宫产、下肢手术的辅助麻醉或术后镇痛，以及一些慢性疼痛的治疗。

根据针尖相对于腰方肌的位置，目前描述有三种不同的方法:腰方肌外路(称为QLB1);腰方肌后路(称为QLB2);腰方肌前路(称为经肌阻滞或QLB3)

QLB1主要麻醉/阻滞髂腹下神经的外侧皮支、髂腹股沟神经和肋下神经（T12-L1）

QLB2局麻药注射在筋膜内，阻滞效果相当于经肌阻滞QLB3镇痛效果，但起效更快。

QLB3即经肌肉阻滞，注药点在QL前侧，腰大肌与QL之间，位置较深。注药后可见腰大肌下压。

最新研究表明，腰方肌前路阻滞QLB3虽然可有效缓解全髋关节置换术后的疼痛，这种深入路局麻药可扩散至腰丛，可导致股四头肌无力。

相反，后方肌阻滞入路比前入路更表浅，运动阻滞更少。

在一项磁共振研究中也表明，后路入路的染料扩散比外侧入路更宽。

研究目的：

在本研究中，我们假设腰方肌后路阻滞(QLB2)，联合多模式镇痛，减少了择期全髋关节置换术后吗啡消耗量。

此外，我们还会评估局麻药在筋膜间隙的扩散，感觉阻滞的程度，运动阻滞程度，以及其在早期康复方面的益处。

▷本研究为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照、单中心临床试验，采用两个平行组。

▷在法国的拉普罗尼大学医院进行。

▷注册号NCT03189290

▷所有患者在纳入前均提供书面知情同意书

纳排标准

随机化与盲法

麻醉方案

腰方肌后路阻滞

术后管理

患者在麻醉恢复室拔管。

在2小时内每隔30分钟时进行疼痛数字评分（NRS)，数值等级从0到10,  0表示无疼痛，10表示可能出现的最严重疼痛。

如果数值评分超过3，每分钟给予滴定2毫克吗啡。如果吗啡剂量超过0.3 mg/kg，则由麻醉医生酌情给药，包括nefopam（奈福泮） 20 mg、可乐定1µg/kg、氯胺酮10 mg。

拔管后2小时，对所有患者在静息和被动90°屈髋时进行NRS评分。使用Bromage评分评估肌肉无力，其中  

3分表示无法移动踝、膝盖或髋部;  

2分表示只能移动踝;

1分表示能够移动踝和膝盖;   

0分表示踝、膝盖和髋部完全弯曲。

从麻醉结束到出恢复室前，记录患者在恢复室2h内所经历的最大NRS评分。

记录术后24h内的不良事件，包括术后恶心、呕吐和尿潴留。

术后恶心呕吐用静脉给予4 mg恩丹西酮治疗。

研究中的样本量是根据研究组间预期阿片类药物消耗量的差异进行计算的。

作者通过Minville等人的研究，初步确定患者在初次全髋关节置换术后的前24小时内需要使用43±16mg吗啡。按照25%差异有意义，计算得出吗啡均数差异为10.7 mg，α为0.05，检验效度为0.90 (1 - β)，得出的样本量为47例/组。本研究对样本量为100例的患者进行统计学分析。

采用SAS企业指南7.1版(SAS Institute, USA)进行统计分析。

分类变量用数字和百分比表示。定量变量用中位数和四分位数间距表示。定量变量的正态分布采用Shapiro-Wilk检验确定。

本研究的主要结果采用Mann-Whitney检验进行比较。

对于次要结果，使用非配对双尾t检验或Mann-Whitney检验对两个研究组之间的定量变量进行比较。

分类变量的比较采用卡方检验或Fisher精确检验。

术后24小时内静息和运动时的疼痛评分采用混合模型进行分析，并对同一患者的重复测量结果进行分析。

因变量为NRS评定量表。

随机分组、活动和不同的测量时间作为固定效应进行分析，对患者进行随机截取。

采用贝叶斯信息准则、贝叶斯信息准则最小化等模型选择程序来确定最终的模型。在最终的模型中排除了群体-时间的交互作用。使用95% CI进行估计。

为说明站立时间和行走时间，采用Kaplan-Meier生存曲线和log-rank检验探讨各组患者卧床的概率。数据在术后72 h右删剪。双侧P值< 0.05认为有统计学意义。

本文对斜率、组和时间交互作用进行了测试。

总结：

在本研究中，经多模式镇痛方案系统治疗的择期全髋关节置换术患者术后前24小时内，腰方肌后路阻滞(QLB2)并没有减少阿片类药物消耗。

这种阻滞对疼痛评分、首次站立时间、首次下床时间或住院时间均无影响。

在本篇研究中，首先，尽管对针尖位置有严格的控制，但注射在腰方肌和竖脊肌之间的溶液有不可预测的扩散，可见腰方肌周围多个不同部位的局麻药。可能局部麻醉在这些筋膜间平面阻滞中的扩散主要依赖于组织顺应性，而不是胸腰段筋膜间平面内精确的针尖位置。

第二，在本研究中发现不管局部麻醉扩散模式如何，皮肤冷感觉的丧失在所有患者中都是相似的。可能是继发于肋下、髂下、生殖股神经和股外侧皮神经的阻滞。

最后，腰方肌后路阻滞未见运动阻滞的报道。

髋关节的神经支配很复杂，由腰丛和骶丛的分支提供。由于痛觉感受器主要分布在关节囊前部，因此闭孔神经和股神经在髋关节痛觉中的作用至关重要。本研究发现这些神经在腰后方肌阻滞后没有被阻滞。

局限性

首先，这是一个单中心试验，外部效度可能会减弱。（外部效度是指在脱离研究情境后，研究结果还能成立的程度）

其次，尽管预先进行了样本量计算，但该研究在检测两组之间吗啡消耗量的显著差异方面能力不足，与用于样本量计算的研究相比，本研究结果得到的差异较小。

为了检测两组之间的统计学差异，经过后验样本量计算，每组必须包含2029例患者。

在全髋关节置换术中，全身麻醉和脊髓麻醉哪个是最佳麻醉选择是有争议的。

在此研究的机构，髋关节手术主要在全身麻醉下进行，以优化患者的舒适度。在ERAS中，全身麻醉似乎比脊髓麻醉更有利于恢复。

第四，因为本试验研究中心的理疗师每天工作到下午4点，所以可能低估了两组在实现早期康复方面的差异。

在某些情况下，有骨科病人四点后才做完手术进病房，理疗师陪同的康复可能会推迟到第二天。

最后，罗哌卡因组的12例患者在麻醉后监护病房中，虽没有失去冷感觉，但吗啡消耗量较低。

有可能是在止痛和失去冷感觉之间缺乏对应关系，或有感觉阻滞评价不准确，例如，因为病人嗜睡。

讲者思考