J Int Med Res . 2020 Sep;48(9):300060520956833. doi: 10.1177/0300060520956833.

Risk factors of infectious complications after retrograde intrarenal surgery: a retrospective clinical analysis

（译文仅供内部学习使用）

结石病是现代社会最常见的疾病之一。逆行肾内手术 (RIRS) 后的并发症差异很大，据报道，小直径的输尿管通道鞘与 RIRS术 后感染性并发症的发生率显着相关。本研究旨在探讨 RIRS 术后感染并发症的其他危险因素。方法：本研究回顾性分析了 2016 年 12 月至 2019 年 10 月在福建医科大学附属第一医院接受 RIRS 的 602 例患者。所有软性输尿管镜碎石术均在全身麻醉下以低位截石位进行。诊断为术后全身炎症反应综合征（SIRS）；统计分析包括双向方差分析 (ANOVA) 和单向多元方差分析。结果：RIRS 术后感染并发症的发生率为 7.14%。手术时间是增加感染风险的独立危险因素。在 SIRS 组 153 例 (27.37%) 和非 SIRS 组 29 例 (67.44%) 患者中观察到结石 >2 cm。

结论：文献中的发现表明，早期抗生素治疗和积极的液体治疗可能会降低 RIRS术 后感染并发症的发生率。我们的结果表明，延长手术时间和增加结石尺寸可能是 RIRS 术后感染并发症的危险因素。

前言

     结石病是现代社会最常见的疾病之一。肾结石疾病的终生患病率估计在 1% 到 15% 之间，随着年龄、性别、种族和地理位置的不同而不同。 治疗中小型肾结石的流行方法之一是肾内逆行手术（RIRS），RIRS被认为是经皮肾镜取石术的一线替代手术；这种方法由 Marshall 于 1964 年首次引入，并已成为最大 20 mm 肾结石的主要治疗选择。 使用 8-Fr（1 Fr = 0.33 mm）软镜完成输尿管和肾脏入术，Takagi 等 开创了RIRS的临床应用。在设备不断更新、灵活性增加和输尿管通道鞘直径更小的背景下，数字输尿管镜已成为输尿管和肾结石的标准治疗方法。

    输尿管软镜已逐步在全球各类医院实施。然而，已经报道了 RIRS 后的各种并发症，包括血尿、疼痛、发热、感染、败血症、肾损失和死亡。值得注意的是，经皮肾镜取石术期间全身炎症反应综合征 (SIRS) 的发生率范围从 16.7% 到23.4%；经皮肾镜取石术后的 SIRS 危险因素在先前的研究中已得到充分表征。据我们所知，RIRS 后的 SIRS 危险因素尚未完全阐明，尽管感染仍然是 RIRS 术后严重的并发症，据报道，发生率接近 25%。RIRS 术 后感染并发症的危险因素仍然存在争议。先前的研究表明，大结石负荷、小直径输尿管通道鞘 (UAS)、 高流速冲洗与 RIRS术 后感染并发症的发生率显着相关。虽然术前抗生素治疗和使用 UAS 可以降低肾盂淋巴或肾盂静脉回流的可能性，但患者可能会在 RIRS 后出现不可预测的术后全身感染；在某些情况下，这可能会是灾难性的。这项回顾性研究旨在探讨 RIRS 后感染并发症的其他危险因素。

讨论

     RIRS术 后的并发症很常见，感染性是接受RIRS治疗中最严重的问题。据报道，RIRS术 后感染并发症的发生率为 1.7% 至 18.8%； 在目前的分析中，这一比率为 10.58%。正如 Fan 等人报道的那样，由于 RIRS 是一种泌尿外科手术，与经皮肾镜取石术有一些相似之处，因此 RIRS 具有可比的术后 SIRS 发生的危险因素。钟等人 报道，结石负荷大、存在感染性结石、小直径 UAS 和高流速冲洗是 RIRS术后发生 SIRS 的独立危险因素。此外，Orsan Demir 等人 报道，手术时间是接受 RIRS 的患者术后尿路感染的独立危险因素。最近的一项研究  表明，术中脓尿的程度与 RIRS 术后感染并发症的发生率有关。

    在本研究中，我们发现感染并发症的发生率低于 Orsan Demir 等人的研究。我们假设观察到这种差异是因为接受硬质输尿管镜检查的患者也包括在 CROES 研究中，可能降低了感染率。此外，我们的研究结果显示感染发生率低于 Baboudjian 等人的研究，该研究涉及输尿管软镜检查。 值得注意的是，在另一项输尿管软镜碎石术研究中，SIRS 的发生率为 8.1%。 最近系统评价表明，使用单剂量预防性抗生素能够降低术后脓尿和菌尿的发生率，尽管这种方法并没有显着降低术后尿路感染的发生率。文献中表明早期抗生素治疗以及积极的液体治疗可能会降低 RIRS 后感染并发症的发生率。

      之前的一项研究表明，手术时间是取石患者术后发热的重要危险因素。 此外，结石大小与 RIRS 术后感染有关；更大的结石尺寸对手术时间的延长影响最大。延长手术时间是术后发热的一个危险因素。在先前的 RIRS 研究中，手术时间据报道为 60 至 120 分钟，尽管普遍认为干预的持续时间不应超过 1 小时。我们研究中的手术时间与之前的手术时间相似。调查；此外，手术时间是增加感染风险的独立危险因素。在 Sorokin 等人对 266 名患者进行的一项研究中，在手术时间 >70 分钟时观察到更多感染，这与本研究中 SIRS 患者的手术时间相似。然而，我们的研究包括更多的患者，因此结果可能更适用于其他患者群体。尽管目前尚未确定安全的手术时间，但目前的研究结果和先前的研究表明，RIRS 持续时间延长是术后发热/感染的危险因素。

     据报道，结石大小会影响取石患者术后感染性休克。 在我们的研究中，较大的结石大小是 SIRS 的重要危险因素。较大的结石通常被认为与感染性结石的可能性更大有关，从而导致菌尿；这些大结石也可能携带更大的内毒素负荷。同时结石负荷大和手术时间较长可能导致暴露于大量内毒素。对于SIRS高危患者，应严格控制手术时间，需要使用分期程序。根据我们的经验，较短的手术时间与较低的肾盂压力和术后炎症发生率较低有关。

     先前的研究表明，结石手术史和肾下极结石的存在都是感染性并发症的危险因素。然而，先前的研究表明，既往手术史不是结石去除后感染性并发症的危险因素。值得注意的是，我们的分析表明，下极结石的存在和既往手术史不是感染并发症的危险因素。与 Fan 等人的研究中的患者相比，我们患者的感染并发症发生率较高，可能与纳入标准的差异有关（例如，患者的特征、抗生素的使用或感染并发症的定义）。本研究中的大多数患者接受了退热药，而抗生素治疗没有改变。这种治疗方法与先前关于 RIRS 术后手术并发症的研究中的方法一致。重要的是，尽管存在术前无菌尿液和适当的抗生素预防，术后仍可能出现发热。欧洲泌尿外科协会指南建议对出现无菌尿液的 RIRS 患者进行短期抗生素预防。对于尿培养结果阳性的患者，应在取石术前给予抗生素治疗，术后至少持续 4 天。术前尿培养结果已被用于预测术后感染并发症的发生；术前尿培养阳性结果与术后发热风险增加有关。在目前的研究中，多变量分析表明，两组的术前尿培养率没有显着差异。术前尿培养只有 50% 的敏感性和 63% 的特异性（如本研究所示）。测试方法的这些特征可以解释为什么尿培养结果不构成本研究中感染并发症的独立危险因素。

     RIRS 在治疗通过自然通道（即从尿道通过膀胱，然后进入输尿管和肾脏）的结石方面比经皮肾镜检查更有效。与经皮肾镜检查相比，它具有微创性，同样安全有效。在患者接受 RIRS 之前通常需要使用抗生素。然而，在某些情况下，肾脏集合系统可能会长时间处于高压状态，使受感染的尿液可能倒流或漏入肾周组织间，导致感染扩散和败血症的发生。可能导致这些结果的情况包括1) 输尿管狭窄和扭曲，使输尿管软镜鞘不能进入肾盂；2) 输尿管损伤和尿外渗；3）结石梗阻严重，梗阻上部有感染，尿常规不能检测，术前抗生素治疗不能完全控制；4) 术中出血、视野不清和/或人工增强灌注压力和流量；5) 治疗直径>2.5 cm 的结石和/或手术时间长。术前留置双 J 管 1 周以上，有利于术中将输尿管镜鞘置入肾盂；对于较大结石，肾集合系统微瘘的预处理也有助于降低肾盂的术中压力，减少感染的发生率。在术后恢复期间，必须保持警惕，识别感染的早期症状和体征，从而实现早期诊断和治疗。

    由于肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，因此越来越多的技术可用于辅助微创手术。RIRS 在肾结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。未来设备更新应着眼于提高效率，减少对身体的伤害。应考虑以下几个方面：患者的情况、医院的设备情况、医生对特定治疗方法的经验以及循证医学的使用。对于感染并发症，应优先考虑预防；早期治疗可防止感染进一步发展。泌尿科医生应了解各种手术器械的优缺点；他们还应该寻求提高他们的理论知识和外科专业知识，这可能会降低并发症的可能性并提高结石清除率。我们的研究存在一些局限性。一个显着的限制是经历 SIRS 的患者比例很小，这可能导致一些偏见并限制了研究结果的普遍性。

结论

结石尺寸大、尿培养阳性和手术时间长与肾结石 RIRS 后发生 SIRS 的风险显着相关。这些发现可以帮助临床医生评估 RIRS 后感染并发症的风险。

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