硬膜外分娩镇痛转行剖宫产术麻醉失败的相关因素分析

【论著】

本研究旨在分析硬膜外分娩镇痛转行剖宫产术麻醉失败的原因，为今后降低产妇分娩镇痛中转剖宫产后麻醉失败率提供参考。

回顾性纳入新疆医科大学第一附属医院2019年1月至2019年11月实施硬膜外分娩镇痛孕妇1 143例。决定中转剖宫产后硬膜外腔给予1%利多卡因3 ml作为试验剂量，观察5 min后给予1%罗哌卡因7 ml，罗哌卡因使用后超过20 min未起效者为硬膜外麻醉失败，改用全身麻醉补救。收集产妇体重、身高、产次、ASA分级、硬膜外镇痛开始时宫口扩张情况、VAS疼痛评分、麻醉医师资历、实施椎管内阻滞技术细节、椎管内分娩镇痛持续时间、暴发疼痛时需要通过硬膜外导管单次追加药物的次数以及新生儿体重等；采用Logistic回归对硬膜外麻醉失败的相关因素进行综合分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）图检验模型拟合效果。

2.1　一般资料

本研究共纳入硬膜外分娩镇痛产妇1 143例，经阴道分娩失败后中转剖宫产243例，中转率为21.3%。1 143例产妇的年龄为（29±3）岁，产妇BMI为20.1~30.4 kg/m2。实施分娩镇痛到新生儿娩出时间为（7±5） h。产妇一般情况及中转剖宫产原因见表1。

2.2　剖宫产麻醉实施情况

共计243例患者中转剖宫产，从硬膜外预先留置的硬膜外导管迅速给药20 min后切皮，判定硬膜外麻醉失败共计81例（33.3%）。产妇体重、身高、ASA分级、分娩史、产程开始类型、镇痛开始宫口扩张程度在硬膜外麻醉成功和失败产妇间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3　Logistic回归分析硬膜外麻醉失败的影响因素

硬膜外麻醉失败影响因素分析详见表3。暴发疼痛次数及硬膜外分娩镇痛持续时间>6 h对硬膜外麻醉效果影响差异有统计学意义（P<0.05）。

对差异有统计学意义的影响因素进行Logistic回归分析显示，在硬膜外分娩镇痛持续时间>6 h方面，其Exp（B）为0.536（表4），硬膜外分娩镇痛持续时间>6 h每增加1 h，成功的概率是失败概率的0.536倍，也就是在其他条件不变的情况下，硬膜外分娩镇痛持续时间>6 h，每增加1 h，失败概率是成功概率的1.87倍。由图1可见，当前模型的预测结果，其ROC AUC为0.789，与AUC为0.5的随机模型比较，当前模型的预测效果明显优于随机模型（P<0.05）。

3.1　硬膜外腔阻滞是实施分娩镇痛最有效的麻醉方法

本研究纳入的1 143例产妇中243例产妇转剖宫产时实施硬膜外麻醉，其中81例硬膜外麻醉效果不佳（失败）改为全身麻醉。我院硬膜外镇痛延续为硬膜外麻醉的失败率为33.3%，而文献中报道的失败率为0~10%，这种大幅度的偏差可能与定义镇痛失败的标准不同有关。

3.2　硬膜外分娩镇痛中转剖宫产后麻醉效果不佳的相关因素分析

在本研究中，我们分析了硬膜外置管深度、操作时患者的体位、进针的入路、镇痛实施前后疼痛VAS评分等因素，结果显示差异均无统计学意义。本研究发现硬膜外镇痛时间、暴发疼痛的次数是中转剖宫产麻醉失败的高危因素。分娩镇痛持续时间延长会增加硬膜外导管留置时间，一方面增加硬膜外导管异位的风险，另一方面注入的低浓度局部麻醉药物较多，其转剖宫产后，给予常规浓度罗哌卡因往往被之前大量低浓度罗哌卡因溶液所稀释，从而达不到剖宫产手术麻醉的要求。分娩镇痛期间暴发痛的发生次数超过1次也可能导致后续分娩疼痛的失败。分娩期间爆发性疼痛可能与硬膜外导管位置不恰当有关。

3.3　针对硬膜外分娩镇痛中转剖宫产麻醉失败预防措施

① 专职麻醉医师负责分娩镇痛对降低中转剖宫产麻醉失败率有一定的作用。专职产科麻醉医师有丰富的分娩镇痛经验，能够应对产妇生产期间各种情况。

② 产妇在产房实施分娩疼痛的过程中麻醉医师需要密切观察镇痛的效果，如遇到阻滞不全等情况，需要尽快处理。

③ 硬膜外导管固定要牢靠，进入分娩阶段的产妇下床活动行走较多，需要防止硬膜外导管脱出。

④ 对于镇痛>6 h者，中转剖宫产时可以考虑更换麻醉药物，以达到更好的硬膜外麻醉效果。

综上所述，硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉失败的主要因素是：产妇在分娩镇痛时镇痛持续时间较长以及产妇暴发疼痛的次数较多。寻找麻醉失败的主要因素，在以后的硬膜外分娩镇痛中有目的地规避这类风险因素，是提高分娩镇痛效果、减少母婴剖宫产术后并发症的重要手段，值得临床参考并加以运用。