儿童非隧道式中心静脉导管静脉血栓形成的发生率及危险因素分析

前言：

在急诊患儿，经皮非隧道式中心静脉常是唯一可建立的可靠的血管通路。目前尚无循证医学策略预防儿童中心静脉导管相关的静脉血栓。为了制定预防中心静脉导管相关静脉血栓的策略，我们需要了解更多关于可改变的危险因素的知识。本研究的目的是前瞻性地确定在普通儿科患者中经皮非隧道式中心静脉导管相关的静脉血栓的发生率，并确定影响该队列患者中发生中心静脉导管相关的静脉血栓的危险因素。

本文给大家介绍2019年9月，发表于《British Journal of Anaesthesia》杂志的题为“Incidence of and risk factors for venous thrombosis in children with percutaneous non-tunnelled central venous catheters”的文章，作者Östlund Å等人采用前瞻性队列研究观察了2015年至2016年期间在瑞典斯德哥尔摩的Karolinska大学附属医院的儿科围术期医学和重症监护室里中心静脉置管儿童静脉血栓的发生率，对影响血栓形成的危险因素进行了分析，为预防中心静脉导管并发的静脉血栓提供参考。

研究方法：

采用前瞻性队列研究方法，主要目标是测定中心静脉置管相关静脉血栓的发生率。将有症状、静脉闭塞型静脉血栓组与无症状及非闭塞静脉血栓组进行比较，分析静脉血栓形成且合并较大血栓团块的危险因素。

研究结果：

研究期间共纳入211例病例，有64例发生中心静脉导管相关静脉血栓(30.3%)。其中,45例(70.3%)发生在颈内静脉，19例(29.7%)发生于股静脉。多腔中心静脉导管 (P=0.001)和放置于上半身的中心静脉(P=0.016) 更易发生静脉血栓。败血症(P=0.336)、创伤(P=1.000)或癌症(P=0.194)对发生静脉血栓的风险没有显著影响，在中心静脉置管期间使用抗凝药物也没有显著影响(P= 0.792)。在测量了静脉直径的患者中(n=159)，中心静脉导管直径大于静脉直径的1/3时并没有增加静脉血栓的风险(P=0.189)。无静脉血栓组与有静脉血栓组在中心静脉导管直径(P=0.217)、中心静脉发生异常的频率(P=0.116)或中心静脉相关感染(P=0.371)方面均无显著差异。

由于总体死亡率较低，因此不能评估两组之间在这方面的差异。中心静脉导管引发的静脉血栓不会延长PICU住院时间或机械通气时间。两组患儿PICU住院时间、机械通气时间和住院时间均相似。

用回归分析法比较不同位置的中心静脉其血栓的发生率(颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉)。单因素方差分析得出，多腔导管(P=0.001)和位于上半身的中心静脉(P=0.014)与静脉血栓的发生显著相关。这些变量与性别、中心静脉发生异常的频率和癌症一起纳入最终的多变量分析。在多因素分析中，多腔导管(P=0.002)、位于上半身的中心静脉(P=0.028)和男性(P=0.049)与中心静脉导管相关静脉血栓的发生显著且独立相关。在没有危险因素的情况下，中心静脉导管相关静脉血栓的预测概率为23.0%，如果三种危险因素都存在，则上升到50.2%。

中心静脉导管相关静脉血栓进一步分为无症状组(n=49,76.6%)和有症状组(n=15,23.4%)。有4例静脉血栓患儿静脉闭塞但没有症状。股静脉置管(P < 0.001)，低龄(P=0.011)，PICU入院(P <0.001)，机械通气(P=0.021)，中心静脉导管直径大于静脉直径的1/3(P=0.005)等情况下，发生有症状的静脉血栓的频数显著增加。性别(P=1.000)，多腔导管(P = 0.715)，中心静脉发生异常的频率(P=0.318)，或中心静脉导管放置时间(P=0.271)在两组之间没有显著差别。与无症状组相比，有症状的静脉血栓患儿住院天数(P=0.043)和PICU滞留天数(P = 0.034)显著增加。

结论：

在普通儿科患者中，30%的经皮非隧道式中心静脉导管发生导管相关性静脉血栓。中心静脉导管相关性静脉血栓的总体风险与多腔导管、男性、颈内静脉穿刺独立相关。然而，大多数静脉血栓是无症状的，非闭塞型。易引发较大静脉血栓导致临床症状或血管闭塞的因素有: 股静脉穿刺，导管/静脉直径>0.33，低龄，PICU住院。需要进一步的随机对照研究来评估穿刺部位的影响，以及较大血栓与较小的无症状血栓相比，对血流和血管通畅性的影响。