张军教授 | 麻醉医生与肿瘤患者的加速康复之路

 

张军 教授

张军，医学博士；主任医师；博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院麻醉科主任；

中国麻醉医师协会委员；

中国高等医药教育委员会麻醉学分会常委；

中国心胸麻醉学会非心脏麻醉分会常委；

中国麻醉创新与基层发展专委会委员；

中国抗癌协会麻醉与镇痛委员会委员；

中国心胸麻醉学会普胸分会委员；

上海市医学会麻醉学会委员；

上海市麻醉医师协会委员。

作为课题负责人主持多项国家自然科学基金和省部级课题。发表论文40余篇，其中包括ScienceAdvances，Anesthesiology，BJA以及NeuroImage，HBM等国际知名杂志上的SCI论文30篇。

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围手术期涉及术前、术中和术后，因此围手术期麻醉策略和肿瘤预后的关系是近几年的热门话题。目前，肿瘤和麻醉之间尚未树立一个明确的关系。在动物细胞研究水平认为有些静脉麻醉药物可能会对肿瘤的生长和增殖有抑制作用，而吸入性麻醉药可能是促进肿瘤增殖生长。

因部分肿瘤患者生存期较长，研究主要以回顾性研究为主。早期的肿瘤麻醉研究认为，麻醉可能会影响肿瘤患者的部分免疫功能，促进肿瘤转移复发。而回顾性研究，虽然病例数较多，但可能出现偏倚或数据方面存在瑕疵。而近来一些研究发现，肿瘤和麻醉之间的关系并不确切，无论是静脉麻醉还是吸入性麻醉，对总生存期、无病生存期均影响不大。一项日本学者发布在《ANESTHESIOLOGY》上的研究回顾了十九万例胃肠道肿瘤手术患者在吸入麻醉和静脉麻醉后的生存情况，结果显示两者对患者的术后生存几乎没有影响。同样，还有研究探索硬膜外+全身麻醉对比单纯全身麻醉的影响，同样尚未有明确结论。

除回顾性研究外，还有前瞻性研究，如通过检测患者血液中的生物标志物来比较静脉麻醉和吸入麻醉对肿瘤复发或生存的影响。现阶段还没有一个确定的、高质量的研究来定性到底孰优孰劣。

个人观点是在专家共识或者指南出来之前，可以按照目前的临床实践方法来操作，无需刻意采用某种麻醉方式来对待肿瘤患者。

术中保护性通气策略是麻醉学的热点问题，主要涉及三个方面。这三要素分别是小潮气量（TV）、适当的PEEP（呼气末正压）和间歇性肺复张策略。

部分研究显示对双肺通气不良的患者，术中采用保护性通气策略，能降低术后肺部并发症，包括肺不张、肺炎、二次插管率、呼吸功能衰竭等。但亦有研究对比小潮气量（目标潮气量为6ml/kg预测体重）和中等潮气量（目标潮气量为8ml/kg预测体重），结果显示两者没有明显差异，对于ASA评级1-2级的患者而言，小潮气量似乎并没有特别的优势。

对于PEEP，现在主张合适的或者最佳的PEEP，可用EIT或最小氧饱和度的方法评估最佳PEEP，而在PEEP确定后，是否对患者预后或术后肺部并发症的发生有影响呢，很多研究结果是有支持也有反对意见。我们普遍认为对于部分特殊患者应该需要用最佳PEEP，如慢性阻塞性肺炎（COPD）、肥胖、长时间手术的患者。

间歇性肺复张对于改善术后肺不张有很大的帮助，术后拔管如果发生患者呛咳，客观造成了肺复张，当然我们并不主张在拔管时让患者呛咳，毕竟有发生不良事件的风险。

总体而言，我们认为对于术前本身存在肺部疾病，如COPD的患者，或者肥胖患者，长时间手术患者，对他们采用肺保护性通气策略是有获益的。而对于小手术、短时间手术或者患者ASA分级较低的患者，采用保护性通气策略不一定有明显获益。

ERAS（加速康复外科）是近年的热点，其在外科、麻醉科、胸外科、普外科，甚至脑外科都在开展。开展ERAS契合了医疗改革的大背景，也是为了提高患者安全，减少住院天数，改善患者预后，降低患者费用。ERAS不单单是术中过程，其包含术前术中术后的全过程。

术前包括患者教育宣传，预防性镇痛，术前禁食的改革，麻醉方案的制定和优化。术中主要和麻醉医生相关，包括围术期多模式镇痛的开展，包括体温维护、目标导向液体治疗及容量治疗，术中预防性地使用抗恶心呕吐药，这些措施能让患者苏醒后尽快恢复状态。术后也有涉及到麻醉医生之处，如术后镇痛，这也关系到患者的术后恢复，只有不痛才能更好地配合医生进行康复治疗。当然术后的容量治疗也很重要，容量充足，才能让患者生命体征稳定；但容量过多又会引起水肿造成心肺功能损害。

这些过程涉及麻醉科、外科、康复科、心理科等等，由此可见，ERAS的顺利开展离不开多学科团队的配合，能看到患者快速恢复健康是所有医生希望实现的目标。

确实是存在差异的，肝癌手术、肺癌手术和胃肠道手术的麻醉还是有差别的。因此我们提出来模块化ERAS管理方案，也就是说大部分方案一致，如术前宣教、病情优化措施、呕吐预防、术后疼痛管理等。但对于不同的癌症，又会有不一样的模块，如肺癌患者会强调禁烟，因为吸烟会增加术后肺部疾病的发生。在肺癌微创胸腔镜手术时，对容量液体会进行严格管理。而对于胃肠道肿瘤手术的患者，我们会关心患者伤口吻合情况、肠道功能恢复以及进食情况等。肝癌手术则会更关心术中出血，采用控制性低中心静脉压，可减少肝脏切除手术中的出血量与输血，减少并发症，并且由于肝癌手术疼痛较强，术后镇痛也是重点。当然肺、肠道、肝脏等手术器官的功能保护也很重要。通过ERAS的多种手段，可以降低胸外科、肝脏外科和胃肠外科等手术的术后并发症。