Tubridge血流导向装置治疗椎动脉颅内段夹层动脉瘤

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作者：  周政* 孙瑄 罗岗 何子骏 刘爱华  单位：北京天坛医院  （*湖南省湘潭市第一医院  ）   

导读

    椎动脉夹层动脉瘤（VADA）是一种较少见、特殊的血管病变。血管内治疗目前已成为临床治疗 VADA 的主要治疗方式。Tubridge FD 是目前国内唯一上市的国产血流导向装置，是一种编织型支架，同其他血流导向装置一样，通过血流导向、促进瘤囊内血栓形成、促进血管新生内皮化来治愈颅内动脉瘤。术中需注意对PICA等分支血管的血流影响。围手术期及术后长期抗血小板聚集治疗非常必要，预防缺血事件的发生。   

  患者，男，56岁   主诉：头晕、头痛，发现颅内动脉瘤1月余。  

  现病史：患者诉1月前突发头晕、头痛、天旋地转，数分钟后症状缓解。无恶心及呕吐、无一过性意识障碍、无癫痫发作等症状。遂到当地医院就诊行头部MRA检查发现颅内动脉瘤。为求进一步诊疗而来我院就诊。2021-06-02于我院行CTA检查显示左侧椎动脉V4段动脉瘤。门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收入院。 

  既往史、个人史：   高血压病20多年，规律服用络活喜及氯沙坦钾治疗，否认冠心病、糖尿病病史。 

  神经系统查体：   神志清，右利手，言语正常，颅神经检查未见异常，四肢肌张力正常，肌力5级。病理征阴性。  

辅助检查：

2021-05-28外院MRA：左侧椎动脉V4段动脉瘤。

2021-06-02我院头颅CTA：左椎动脉V4段动脉瘤，约13mm*12mm*11mm。 

其他脏器及血管功能评估：血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病毒筛查阴性；新冠病毒核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。

  血小板凝集试验三项   

CYP2C19

头颅MR （外院，2021年5月27日）

头颅CTA （本院，2021年6月2日）

头颅CTA （本院，2021年6月2日）

高分辨核磁

  术前诊断     左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤    高血压病   术前用药     氯吡咯雷片 75mg Qd（>7d）    阿司匹林肠溶片  100mg  Qd（>7d）    阿托伐他汀钙片    20mg  Qd（>7d)   手术方案     全脑血管造影+左侧椎动脉V4段夹层动脉瘤密网支架置入术    手术指征     动脉瘤形态不规则，且血流动力学，破裂出血风险高。   手术风险     动脉瘤破裂出血   穿支事件   急性亚急性支架内血栓形成   术后动脉瘤残留   手术过程   3D造影明确动脉瘤大小形态  

禾木导引导管及心玮中间导管到位

Tubridge 4.5mm*35mm密网支架释放过程

Tubridge 4.5mm*35mm密网支架释放后造影，可见动脉瘤腔内造影剂滞留

支架释放后Dyna-CT评估密网支架全程贴壁情况

手术材料

导引导管 （禾木 ERAC-088-80）

中间导管（心玮远端通路导管SM DAC-6S115）

微导丝（Synchro 0.014in*200cm）

微导管（Fastrack 025-30D）

密网支架（Tubridge 4.5mm*35mm）

术者思考：

椎动脉夹层动脉瘤（VADA）是一种较少见、特殊的血管病变，位于颅后窝，邻近解剖结构复杂，是临床治疗棘手的复杂颅内动脉瘤，外科手术风险大，并发症高。血管内治疗目前已成为临床治疗 VADA 的主要治疗方式。从最初的载瘤动脉闭塞、单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞到多支架套叠栓塞治疗，血流导向装置（flow diverter，FD）的应用改变了颅内动脉瘤的治疗理念，随着技术的不断完善与临床经验的累积，FD 安全性和疗效得到肯定，FD 在椎动脉夹层动脉瘤的治疗中不断尝试。

目前国内应用血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤日渐增多，积累了大量临床经验，国内批准上市的血流导向装置主要有Pipepline FD（eV3，美国）、Tubridge FD 等，而 Tubridge FD 是目前国内唯一上市的国产血流导向装置，是一种编织型支架，同其他血流导向装置一样，通过血流导向、促进瘤囊内血栓形成、促进血管新生内皮化来治愈颅内动脉瘤。2018 年国内开始应用 Tubridge FD 治疗颅内复杂动脉瘤，并先后开展了一系列前瞻性、多中心、随机对照等研究，取得不错的临床效果，近年来开始初步探索在VADA 患者中的应用。

FD治疗颅内前循环动脉瘤的安全性和疗效已得到临床证实，对于后循环的颅内动脉瘤目前报道较少，有限的文献资料显示FD治疗后循环动脉瘤中椎动脉动脉瘤手术的安全性和长期疗效优于其他部位动脉瘤。国外一项采用 PED 治疗 35 例（共38个）后循环动脉瘤，平均第5.5个月的影像学随访闭塞率为 91.7％；国内一项研究显示术后第6 个月的完全闭塞比例为 65％（13/20）。国产Tubridge FD 具有较高的金属覆盖率（30％～35％），置入术后需注意对分支血管的血流影响，PICA 是椎动脉的重要分支，在FD 治疗椎动脉夹层动脉瘤的过程中被累及机率较大，严重者会导致严重并发症甚至死亡。目前国内外研究显示Tubridge FD 对 PICA 血供影响较小，但远期效果仍需进一步验证、随访。在应用FD治疗动脉瘤的同时需警惕血栓事件的发生，围手术期及术后长期的抗血小板聚集治疗是非常必要的，但对服药剂量、持续时间目前尚无统一标准，天坛医院神经介入中心依据长期的临床研究经验结合血栓弹力图检测，术前及术后采用阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板聚集治疗，同时术中予以盐酸替罗非班氯化钠注射液小剂量联合应用，预防缺血事件。

（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)      

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师、博士后导师

北京天坛医院神经介入中心党支部书记兼一病区主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市神经介入工程技术研究中心 副主任

国家神经系统疾病临床医学研究中心 PI

国家、中央机关、北京市青联委员/常委

中央保健局会诊专家

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员