Atlas支架辅助弹簧圈致密栓塞前交通动脉宽颈动脉瘤

2021
07/12

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天坛介入笔记
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To Improve Sometimes,
To Communicate Often,
To Summarize Always...

     

      作者关峰* 孙瑄 刘健 刘爱华 

      单位北京天坛医院*北京世纪坛医院


导读

介入栓塞前交通动脉宽颈动脉瘤,在减少患者术后并发症方面比开颅手术夹闭具有更大的优势,尤其是对患者认知功能的保护更具特色。

Neuroform Atlas支架是一款修饰的开环支架,其改进后的设计可以使支架经更细的微导管(0.0165inch)输送,这一设计使得它可以在更细和更扭曲的血管内使用,对血管壁有更好的顺应性,具有更佳的“脚手架”作用。支架放置的位置应根据动脉瘤瘤颈的位置而定。术中操作必须轻柔,随时观察支架位置和形状,尽量减少对支架位置的调整,减轻对血管内皮的损伤,可有效防止急性或亚急性血栓形成。




患者,男,38岁

主诉:体检发现颅内动脉瘤2年余

现病史:患者入院前2年余在体检过程中发现前交通动脉瘤。未经任何系统治疗,今为求彻底诊治而来我院。门诊以“颅内动脉瘤”为诊断收入我科。患者自患病以来,无头晕及头痛等症状。饮食可,睡眠可,二便如常,体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史:否认高血压病史。否认冠心病及糖尿病史。否认精神病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认外伤史及输血史,否认过敏史,否认烟酒等不良嗜好。

神经系统查体:神经系统查体无阳性体征。

辅助检查:头颅CTA(2018-10-12,河北任丘县医院):前交通动脉瘤;头颅CTA(2019-08-30,北京天坛医院):前交通动脉可见类圆形突起(动脉瘤可能性大),右侧大脑后动脉胚胎起源。

其他脏器及血管功能评估:血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常;术前8项病毒筛查阴性;新冠病毒核酸检测阴性;心电图及胸片均正常。

血小板凝集试验三项

CYP2C19

2018-10-12   CTA   河北任丘县医院

2019-08-30   CTA   北京天坛医院

术前诊断:

 前交通动脉宽颈动脉瘤


术前用药:

  • 氯吡咯雷片            75mg  Qd(13d)

  • 阿司匹林肠溶片  100mg  Qd(13d)

  • 阿托伐他汀钙片    20mg  Qd(13d)


手术方案:

Atlas支架辅助弹簧圈栓塞前交通动脉宽颈动脉瘤  

手术指征:

手术干预避免远期动脉瘤破裂风险  

手术风险:

  • 术中及术后动脉瘤破裂出血

  • 血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞
  • 急性支架内血栓形成
  • 穿支动脉闭塞
  • 术后动脉瘤残留

 

术中造影:右侧颈总动脉

动脉瘤三维重建

微导丝( Synchro-14, 0.014in×200cm )超选至对侧A2段,同轴输送支架微导管SL-10就位  

微导丝( Synchro-14, 0.014in×200cm )超选至同侧A2段,同轴输送弹簧圈微导管( Echelon-10 )超选入动脉瘤腔内


 


填塞首个弹簧圈(ORBIT GALAXY,3mm×6cm)后,释放Neuroform Atlas支架 (3.0mm×21mm),使宽颈动脉瘤变成窄颈动脉瘤。


 
 

 


继续填塞弹簧圈(ORBIT GALAXY,2.5mm×3.5cm、2mm×1.5cm;Ev3  1.5mm×2cm),术中间断造影显示载瘤动脉和分支血管通畅,前向血流正常。


 


 

动脉瘤栓塞满意后,微导丝辅助下撤出弹簧圈微导管。


动脉瘤栓塞完毕后,术中即刻造影显示载瘤动脉、分支血管以及远端血管血流通畅,瘤体和瘤颈栓塞效果满意。


 

手术材料

8F 动脉鞘

Neuron MAX 6F 088长鞘   90cm

禾木 5F中间导管  105cm

Synchro-14 微导丝  0.014in×200cm

Echelon-10 微导管

SL-10微导管

Neuroform Atlas支架  3.0mm×21mm

ORBIT GALAXY弹簧圈  3mm×6cm、2.5mm×3.5cm、2mm×1.5cm

Ev3弹簧圈  1.5mm×2cm



术者思考:

前交通动脉瘤发生率高,其中宽颈动脉瘤占15%左右。前交通动脉及其穿通支因存在解剖位置的特殊性和血管变异的多样性,使得开颅手术的难度相对较大,近年来越来越多的学者认为血管内治疗也是处理前交通动脉瘤的适合途径。前交通动脉及两侧Al段血管发育的不均衡与前交通动脉瘤的发生有很大关系,一侧A1段优势供血或单侧供血者动脉瘤发病率明显增高。这种情况下,如果治疗中损伤前交通动脉,势必造成对侧大脑前动脉的缺血,而血管内栓塞技术可在高清晰透视和路图的监视下,将弹簧圈精确地填人动脉瘤腔和瘤颈,确保前交通动脉保持通畅。近年来,许多学者通过大量的临床与基础实验证实,对于前交通动脉瘤的处理,介人栓塞治疗在减少患者术后并发症方面比开颅手术夹闭具有更大的优势,特别是对患者认知功能的保护更具特色。


对于宽颈动脉瘤栓塞的辅助方式有球囊瘤辅助技术、支架辅助技术等。随着材料的不断改进,支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤技术愈来愈多地应用到颅内宽颈动脉瘤的治疗。但前交通动脉和大脑前动脉血管内栓塞治疗时放置支架导管是一个常见的难题。这主要是虹吸段与颈内动脉分叉处两个血管“U”型弯曲连成“s”型血管扭曲、A1-A2成角较锐造成支架导管到位困难。目前使用的辅助支架大多是通过微导管释放,用导丝带导管超选A2段血管相对可行。本例患者应用Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈栓塞前交通动脉宽颈动脉瘤。Neuroform Atlas支架是一款修饰的开环支架,经常联合弹簧圈一起治疗宽颈动脉瘤。Neuroform Atlas支架系统是Neuroform支架的新一代产品,其改进后的设计可以使支架经更细的微导管输送(Atlas可以通过0.0165inch内径的微导管输送,而原先的产品只能通过0.027inch内径的微导管输送),这一设计使得它可以在更细和更扭曲的血管内使用。较前代Neuroform支架相比,由于其更小的网孔,改良的操控性以及对血管壁更好的顺应性,Atlas具有更佳的“脚手架”作用。


栓塞宽颈动脉瘤,弹簧圈容易从动脉瘤内突出,瘤内成篮困难,释放支架在动脉瘤颈阻挡,避免弹簧圈突出载瘤动脉,在瘤内成篮,其可以使弹簧圈在瘤颈口的成形变得不再困难。尤其在微小动脉瘤栓塞上可使弹簧圈稳定栓塞在动脉瘤内。支架金属丝覆盖于瘤颈口,增加了瘤颈金属填塞致密性,有利于内皮生长,有效降低了动脉瘤的再通。支架植入后血流再分布,打破了动脉瘤瘤腔内血流进出的模式,动脉瘤瘤腔血流杂乱无章,有利于血栓形成,降低了动脉瘤的垂直压力,减少了弹簧圈的压缩,进而减少动脉瘤的复发。


支架放置的位置根据动脉瘤瘤颈的位置而定,要瘤颈主体单纯位于前交通动脉,支架可从主侧A1跨至对侧A2,支架横跨前交通动脉,保护前交通动脉通畅及穿支血管;瘤颈主要累及前交通动脉和同侧A2段,栓塞过程必须保留同侧A2的通畅尤显重要,支架置于同侧A1-A2,覆盖前交通开口,以保持通畅大脑前动脉通畅;双侧A1发育均等的情况下,必须注意弹簧圈不要突向对侧A1-A2,必要时可从对侧A1-A2置入微导管保护。但对于单侧优势的A1,支架可从主侧A1跨至对侧A2,横跨于前交通动脉,保护前交通动脉通畅。前交通动脉穿支对认知、语言方面有重要的作用,应尽量保留。由于支架释放后微导管位置也较为固定,因此填塞弹簧圈型号要适当,通常第1个弹簧圈选用3D圈,动脉瘤内成篮,并在宽瘤颈架桥。二级螺旋大小需与动脉瘤囊的短径相适应。必要时半释放支架或部分回收支架使微导管并借助弹簧圈释放的轨迹调整微导管头端位置,使3D圈较均匀地分布在动脉瘤内。尤其填塞瘤颈处的3D圈有助于减少瘤颈残留。以免填塞时张力过大可能穿破动脉瘤引起出血。输送弹簧圈过程中发现弹簧圈输送有困难,不宜强行填塞。术中操作必须轻柔,随时观察支架位置和形状,尽量减少对支架位置的调整,减轻对血管内皮的损伤,可有效防止急性或亚急性血栓形成。

(神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)     

专栏主编

刘爱华

主任医师、教授

博士生导师、博士后导师




本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
Atlas,交通动脉瘤,颈动脉瘤,颈动脉,弹簧圈,微导管,微导丝

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