内镜报告书写,应该注意的那些事……

2021
07/15

+
分享
评论
胃肠病科普
A-
A+





本文转载自:镜路同行 作者:讲故事

引言


 

 

 

 

 

内镜报告是病情诊疗的记录,是专业人员的沟通工具,是“对外面对患者,对内面对专业医疗”的核心资料。


一份好的内镜报告,包含的专业内容一定是全面的,专业人员需要看什么就有什么,非专业人员也能看到报告的外观上的整洁和舒适。


如果报告不规范或者专业细节上的不足,影响了这份报告的专业可信性,会诊专家会直接“扔掉报告”重新再做一次检查。



下面就内镜报告方面的内容进行学习,主要有图片、文字描述和诊断以及相关规范等内容。


以下为个人体会,仅供参考(主要为上消化道内镜报告)。



正文



1.报告图片

内镜报告图片有数量、质量的要求,还要有相关的附加内容和说明。      


拍好图片的前提按照标      准消化道内顺序观察。这些要求是为了完成高效检查并防止遗漏而总结出的一套标准检查顺序。所以实际工作当中尽可能以这个为准。

图片数量有要求,一般固定部位有固定数量要求,比如食管每隔5cm一张,贲门开放闭合各一张,胃体分上中下三部位各角度拍片等等,总体数量按照标准顺序拍片应该在50-60张左右,而且是有效图片,不能拿废片凑数。
拍这么多照片主要是为了每个标准部位都有标准图片,必要的时候可以参考和回调。换句话说,如果发现早期癌时可以看看2年前同一部位的图片,总结经验需要这样的标准。      
 
 图片的质量包括清晰度、亮度和内容。

规范的图片应该具备视野干净、清晰度和亮度足够,目标注意点集中,或者目标角度与深度适中。正常标准位置图片应该包含标志性解剖结构,特写图片应该将特写角度和内容展示清楚。这是白光图片,涉及电子染色,化学染色和放大内镜的图片需要多学习别人的好病例、好图片。


报告中给出图片的数量一般6-8张,并有必要的文字说明。在没有特殊病变的情况下,常见病变部位和标准位置图片应该有,如果有特殊病变则需要特写图片。


报告的排版也应该注意美观,最好做到“同行要能看,外行要好看”。内行看门道,外行看“热闹”。



2.报告文字

内镜报告文字分为描述语言、常用分型分类和常见疾病描述的三方面内容。


内镜描述中对局部病变的描述:包括病变的位置、形态、大小、颜色、表面状态、边界这些内容。注意描述距门齿或距肛门的距离,具体病变有固定的描述方法,请结合结合相关文章学习。

书写报告时需要要熟悉的      几个知识和概念:食管IPCL,DL,茶褐色背景,早期胃癌三大理论,结肠JNET分型,中村竹本胃炎分类和评分等常用内容。       有关更多的电子染色和放大内镜的描述方法,请结合既往文章学习。



常用的分型分类主要有巴黎浅表肿瘤分型,消化性溃疡的内镜下分期,食管胃静脉曲张的LDRf分型,消化性溃疡伴出血的Forrest分期,中村竹本胃炎分类及镜下评分。还有肠道准备的渥太华评分。

常见诊断疾病分食管、胃和结肠三个部分。比如食管与胃疾病的食管胃静脉曲张、食管癌、贲门癌、萎缩性胃炎、胃息肉,胃溃疡,胃癌、十二指肠溃疡,以及结肠疾病的结肠息肉、结肠癌等。

内镜报告遇到的疾病种类是非常繁多复杂的,但是需要要了解常见的疾病镜下表现和描述方式。

萎缩与HP感染的内镜下判断这些偏于主观的内容应该多参考成熟经验。粘膜下隆起以及外压性隆起等不能明确诊断的疾病,需要结合EUS或 CT .MRI进一步诊断,要注明。另外还要标清是否活检、活检的部位和位置、块数,这些在报告中应该体现。



在早期癌病变的描述和京都胃炎描述是很多朋友都关心的内容。



3.报告模板、外围设备与智能化识别

内镜描述有按部位的表格式描述以及(文章)段落式描述两类,目前应用段落式描述的居多。不论表格式还是段落式描述,里边的内容都要把检查和治疗的过程写清楚。

内镜描述模板分为框架模板和病变描述模板,一般根据使用经验制定不同模板,仅仅为了高效的书写,模板文字内容还是要规范。


打印纸与打印机。报告使用的纸张主要有A4打印纸、照片纸、胶片几种。目前内镜报告主要以照片打印纸为主,普通A4 打印纸图像损失比较严重,现在基本不用,胶片纸用来打印胃镜报告成本较高,尤其略有透明感的胶片对于图文报告来说意义并不大。

目前基层医院多使用喷墨打印机,一般是 4~6色的喷墨打印机,配上较好的照片纸打印效果还是不错的,有条件的单位可以使用激光打印机,清晰度质量以及高负荷耐受性非常好。打印机、打印纸与采集卡(VGA、DVI与HDMI)需要综合考虑图像质量、成本以及疲劳耐用度等综合指标。


自动化识别(AI)。自动化的识别主要包括文字识别与图片识别。

 

对于文字的识别主要是结构化图文。图文报告的文字描述变成结构化之后,可以方便及时了解内镜诊治动态进展和现状,尤其是消化道早期癌庞杂体系中的梗概信息的了解,便于对早期癌发现、诊断、治疗进行总结、统计和评估。如果没有结构化图文功能,就难以对内镜诊疗现状、动态及相关状进行把握,最终是为了更好的调整政策,为病人服务。


对于图片部位和性质的识别。这种识别可以判断消化道的部位,比如识别胃体、胃角、幽门、回盲部等等。自动化识别这些部位图片可以完成图片的数量、质量、盲区的实时监测,并辅助提示可疑病灶,帮助监测退镜速度等。

对于病变部位和性质的AI识别设备,国内外唯一的产品就是内镜精灵。它帮助识别微小病变,尤其是早期癌的辅助识别与退镜速度监测,对识别和防止遗漏病变帮助很大,在经验不十分丰富的基层医院意义巨大。


本文转载自:镜路同行 
本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
打印机,内镜,书写,疾病,食管,文字

人点赞

收藏

人收藏

打赏

打赏

我有话说

0条评论

0/500

评论字数超出限制

表情
评论

为你推荐

推荐课程


社群

精彩视频

您的申请提交成功

确定 取消
剩余5
×

打赏金额

认可我就打赏我~

1元 5元 10元 20元 50元 其它

打赏

打赏作者

认可我就打赏我~

×

扫描二维码

立即打赏给Ta吧!

温馨提示:仅支持微信支付!