​术后尿粉红色尿，原因竟然是……？

正常的尿液因为含有尿色素，尿胆原，尿胆素以及卟啉等物质，肉眼观察多呈淡黄色或者是橘黄色，病理情况下可以呈不同的颜色。全麻胸腔镜手术后尿液变成粉红色，是什么原因？需不需要处理？下面分享一例发表在Front Pharmacol杂志上的Zhang F, Zhu X, Zhang H,Xu L, Wu W, Hu X, Zhou H, Wei P, Li J. 撰写的病例报告CaseReport: Pink Urine Syndrome Following Exposure to Propofol: A Rare, Impressivebut Benign Complication.  2021 Jun15;12:686619. doi: 10.3389/fphar.2021.686619. PMID: 34211398; PMCID:PMC8241095.

异丙酚致粉红色尿综合征：一种罕见的、令人印象深刻的良性并发症

前言

化学物质或药物引起的尿液变色是一种重要的临床症状，表明存在潜在的风险，但也可能对患者和临床医生造成干扰（Chindarkar等人，2014）。异丙酚（2,6-二异丙基苯酚）是一种常用的静脉麻醉剂和镇静剂，用于手术期间和重症监护病房（Wang等人，2019年）。它是2019年冠状病毒病（COVID-19）感染患者及并发急性呼吸窘迫综合征患者插管和机械通气时的一线镇静药物（Wei等人，2021年）。致尿液变色的麻醉药物中异丙酚最常见（Tucker和Perazella，2019）。常见的改变为白色和绿色尿（Tucker和Perazella，2019）。白色尿是由于异丙酚的乳化剂载体引起（Nates等人，1995年）；绿色尿在三种主要医学期刊（新英格兰医学杂志、柳叶刀和美国医学会杂志）上报道，归因于异丙酚的酚类代谢物，这些代谢物由肝脏产生并通过肾脏排出（Norfleet，1982；Leclercq等人，2009年；Boshkovska Spaseski and Spaseski,，2020年）。异丙酚引起的绿色和白色尿液是良性的和自限性的。尽管这些并发症没有临床意义，但早期认识这些并发症可以避免不必要的实验室检查（Blakey和Hixson-Wallace，2000；Barbara等人，2012年）。异丙酚致粉红色尿的报道很少，特别是在非肥胖患者中。我们报告一例非肥胖女性在全身麻醉期间与异丙酚暴露相关的粉红色尿综合征（PUS）。

病例介绍

一位41岁女性在全麻下接受胸腔镜肺结节楔形切除术后突然排出粉红色尿液。除此之外无阳性症状。她报告说，术后4小时在留置导尿管壁上最初看到粉红色物质。它逐渐增加并最终稳定下来。她身体状况良好，没有明显的尿路刺激征。第二天早上观察到尿液引流袋中有粉红色的尿液，导管壁上有许多粉红色晶体（图1A）。患者无痛风、糖尿病或肾病病史。值得注意的是，当她在我院接受腰麻剖宫产术后导尿并接受术后静脉病人自控镇痛时，没有观察到任何尿路异常。

经检查，病人的体重指数为25.71kg/m²，她的体温正常。肾脏叩诊未见疼痛及其他异常。术前实验室检查显示血清尿酸（UA）浓度为218μmol •L⁻¹（正常150-350），晨尿pH值6.5（正常4.5-8.0），尿酸浓度3320μmol• L⁻¹（正常2200–5475）。术后第1天血尿酸浓度为166μmol •L⁻¹、晨尿尿酸浓度为4825μmol •L⁻¹术前、术后尿液分析及肾功能检查均未见异常。

使用尿液引流袋样本进行的尿液分析未发现红细胞或游离血红蛋白。尿液培养是无菌的。离心后，一种粉红色的沉淀物迅速沉淀在尿液中（图1B）。在偏光显微镜下，鉴定出无定形、无色的UA样晶体（图2）。

我们进一步检测了尿尿酸浓度和pH值，发现尿酸浓度（10490μmol• L⁻¹）显著升高，低于实际值（由于UA沉淀在导管壁上），pH值（5）降低（图3）。

患者未接受任何术前用药，全身麻醉使用异丙酚、右美托咪定、舒芬太尼、顺式阿曲库铵、七氟醚和瑞芬太尼。术后镇痛采用羟考酮、舒芬太尼和帕瑞昔布钠。除了常规的液体疗法外，患者没有接受任何其他药物或治疗，直到排出粉红色尿液。术后4天，患者晨尿中UA的浓度在正常范围内（图3）。随访1个月，无泌尿系统并发症。

讨论

PUS是一种罕见的尿酸代谢紊乱疾病，其特征是草莓红色的尿液和大量粉红色沉淀物的形成（Pottonet al.，2013）。纯尿酸二水合物晶体无定形，无色，但吸收粉红色尿色素后会变成粉红色（Tan和Lai，2012）。PUS最常见于病态肥胖和/或胰岛素抵抗患者，可能涉及UA代谢紊乱（Deitel等人，1984；Tucker and Perazella,，2019）。据报道，肥胖会促进嘌呤生物合成和尿酸的产生，随之而来的高尿酸血症会导致尿液酸化，从而促进尿酸分泌到尿液中（Negri等人，2008）。研究表明，尿液中UA的潜在基线水平越高，越肥胖，出现PUS的可能性越大（Deitel等人，1984年）。胰岛素抵抗可通过降低肾脏清除率和尿酸排泄增加血清尿酸浓度（Perez-Ruiz et al.，2015）。此外，胰岛素抵抗与尿pH值低之间存在着很强的相关性，尿pH值低是UA结晶的必要因素（Maalouf et al.，2007）。然而，我们的病人没有临床病史或既往UA代谢紊乱的证据。

另一个引起PUS的主要原因是异丙酚。异丙酚是一种二烷基苯酚，是γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂。它可以增强GABAA受体对抑制性神经递质GABA的反应，并引起镇静和催眠作用（Brohan和Goudra，2017）。异丙酚主要由肝脏代谢为各种非活性硫酸盐和葡萄糖醛酸代谢物（Sahinovic et al.，2018）。尽管在接受异丙酚治疗的非肥胖患者中PUS很少见，但异丙酚输注与尿酸排泄量高和尿液粉红色变色密切相关（Masuda等人，1997；Stern等人，2010年）。异丙酚引起PUS的确切机制尚不清楚。Masuda等人（1997）的一项研究表明，输注异丙酚可直接增加尿液中无色尿酸盐的排泄；结果表明，ASA患者异丙酚暴露时尿酸清除速度（平均22.9ml/min）明显高于七氟醚暴露时（平均5.9ml/min）。有趣的是，异丙酚和七氟醚在尿pH值、肌酐清除率或尿量方面没有显著差异，其机制仍有待探讨。此外，最近的证据表明异丙酚在PUS中起间接作用。其机制可能涉及Nrf2血红素加氧酶-1抗氧化途径的激活，该途径通过胆红素代谢促进粉红色尿色素的产生（Masuda等人，1997；Tucker and Perazella，2019）。因此，异丙酚对UA代谢的直接和间接影响的结合可能导致粉红色尿。考虑到病人的表现，我们认为在这个病例中PUS的原因是异丙酚暴露。总结了异丙酚治疗导致PUS的潜在机制（图4）。

其他导致PUS的危险因素，包括V1受体激活、尿pH值低和尿渗透压高（Tan和Lai，2012；Tucker and Perazella，2019）。应激相关的抗利尿激素通过其V1受体释放，有利于肾脏UA清除，并导致UA结晶尿（Tan和Lai，2012）。术中潜在的呼吸性酸中毒导致的尿pH值低和脱水相关的尿渗透压高也可能与PUS有关（Tucker和Perazella，2019）。尿谷氨酸排泄量的减少也可能是PUS中尿pH值降低的原因（Ogawa等人，2016）。尽管手术应激和尿pH降低介导的V1受体激活可能与PUS的发生有关，但异丙酚在PUS的发生中起着更重要的作用（Tucker和Perazella，2019）。

据我们所知，这是第一个详细描述了非肥胖患者丙泊酚暴露后出现PUS的报道。了解PUS的性质可以减轻患者和临床医生的痛苦，防止不必要的检测，如尿液分析、尿培养和血培养，并能及时治疗（Blakey和Hixson-Wallace，2000）。临床上，PUS发病快，可以通过输注乳酸林格氏溶液迅速解决。PUS通常是良性的，但应充分认识到尿路结石等泌尿系统并发症的潜在风险（Potton等人，2013）。

结论

总之，PUS可以发生在既往无UA代谢紊乱的非肥胖患者。异丙酚是此类患者PUS的关键危险因素，它直接增加尿液中无色尿酸的排泄，并通过胆红素代谢促进粉红色尿色素的产生。尿酸晶体的高排泄可能是暂时的，对人体没有毒性。因此，应避免不必要的检测。尽管它是良性的，及时静脉输液治疗仍然是必要的，以防止泌尿系统并发症的发生。