短时间全身麻醉后嗓音和声带状况:一项前瞻性研究

2021-07-11 古麻今醉

研究中声音分析的结果显示患者术前及术后的声音功能改变并没有差异。因此，该研究认为短期内进行气道通气管理是安全的，对喉部及声带功能基本没有影响。

长时间插管后，伴有或不伴有喉部变化的发声困难被报道为相关的并发症。相比之下，短时间放置气道内装置后喉部是否也会发生改变目前尚不清楚。2021年Journal of Voice发表了一篇前瞻性研究，研究使用气管内插管(ETT)或声门上通气装置(SGA)进行短时间全身麻醉后患者喉部病变的发生率，并分析这些变化的预测因素。

目的

因喉部问题投诉在气管插管后的患者中很常见，其中发声困难的发生率在14.4%到50%之间。更严重的如声门血肿，撕裂和环杓关节半脱位也有报道(高达6.2%)。虽然使用声门上通气装置(SGA)后出现发声困难的报道较少，但如环杓软骨半脱位和喉返神经麻痹等损伤也有报道。

术后发声障碍影响社交和工作。在美国麻醉师协会封闭式索赔项目数据库（1990 - 2007）中，5230起索赔中有7%与气道损伤有关，其中33%的气道损伤又与喉部相关。麻醉后出现喉部投诉的危险因素包括气管插管(ETT)的内径、诱导药物及肌松剂的使用、插管和拔管条件、手术类型和持续时间以及人口统计学资料等等。

与长期插管的后果相比，目前对于短期气管插管后喉部的变化缺乏足够的认识。以往的系统回顾显示，在短期全身麻醉后，发音困难和喉损伤是常见的发现。然而，由于纳入的研究在设计上的异质性和研究方法质量不一，无法进行meta分析以确定发声困难的发生率以及喉部改变与短期全身麻醉之间的关系。为了解决以上问题，该研究分析了使用ETT或SGA进行短期

全身麻醉的患者喉部改变的发生率，并确定引起这些变化的预测因素。

方法

患者人群

所有于2011年6月至2012年12月在全身麻醉下进行择期手术的成年患者均被纳入研究。研究排除标准:年龄小于18岁，选择性手术时间超过3小时，ASA分级大于三级，上呼吸道或颈部手术，危重症患者，紧急手术，认知功能障碍，以及术前检查提示头颈部癌症。

嗓音及发声评估

所有患者都接受了标准化的评估方案，包括结构化访谈、体重指数(BMI)测量、语音障碍指数(VHI)自我报告、由训练有素的临床医生进行的动态视频喉镜检查和声学语音分析。第一次测量(T0)于入院当日上午或术前一天进行。根据患者的健康状况，第二次测量在(T1)术后2小时至4天内进行。第三次测量(T2)于术后1 - 6周之间进行(图1)。

荷兰版本的VHI被用来评估与语音相关的生活质量。VHI是一种有效的测量日常生活中发音问题的问卷量表。量表由30个项目组成，分为三个分量表:情绪(VHI-E)、功能(VHI-F)和身体(VHI-P)。每项得分0 - 4分，0分表示“从不”，4分表示“总是”。将30个项目的得分相加，得到VHI总分(VHI- T)，范围从0到120。评分越高，说明患者感知的声音障碍程度越高。

所有的喉镜视频都是使用70度刚性霍普金斯内窥镜获得的，这些图像以每秒30帧的速度记录在一个外置硬盘上。

在检查过程中，患者坐直，以舒适的音高和音量重复稳定发出一个持续的元音/i:/时，录制了声带振动的视频，必要时可进行口咽黏膜局部麻醉(10%利多卡因)。每个视频包含一个足够长的发声时间，以满足登记至少一个完整的周期的振动。在检查期间，患者坐直。电子动态喉镜检查的视野包括喉前庭、声带、前、后连合和杓状软骨。

与视觉相关的名词和动态视频喉镜检查的变量包括喉部结构改变和声乐病理的临床诊断，这些变量来自欧洲喉学学会(ELS)语音外科委员会的报告。在收集数据之前，两名学生接受了动态视频喉镜检查观测变量的视知觉测量训练。用于训练的视频不包括在实验视频中。在对两名观察员举行的训练过程中对不同的变量进行了精确的解释，目的是使观察者内部或观察者之间达到共识(kappa 0.61 - 0.99)。

在训练和评定等级过程中，向观察员提供了一份明确定义分类量表等级的手册。使用软件程序Windows Movie Maker version 5.1(微软公司，雷德蒙德，WA)对每个动态视频喉镜检查的变量进行评分。评分分为二分法等级(正常-异常)或三分法等级(无-轻-重)。此外，训练过程包括两个单独的评分任务:对同一个随机动态喉镜视频的独立评级和共同小组评级。虽然两名观察员在独立评级中对对方的评分一无所知，但在一个月后的小组任务中，关于分数的共同评定已经达成共识。在小组任务中，评分者之间的差异通过使用手册对变量的分类进行讨论从而解决。在这个训练期间，两名学生的分数几乎没有偏离，这包括对声带病变的高估(正常变量中出现的假阳性)。根据本次学生培训项目的结果，决定由专家小组对数据中评分不正常的视频进行复核。两组观察者均采用盲法观察，包括对患者的身份和病史、气道插管技术(ETT或SGA)、术前与术后时间点(T0、T1、T2)的声音记录等。为了确定专家小组内部观察者的一致意见，29%的视频被评定两次(重复测量)。这些视频是随机挑选的，并再次对观察者进行盲测。疲劳相关的观察者偏见通过限制评定人员的评级任务在两个小时以内来避免。对于术后T2持续出现喉结构变化的患者进行随访检查直到完全缓解。

所有参与者都进行了声学分析。使用计算机化语音实验室模型(4300(CSL, Kay Elemetrics Corporation, Pine brook, NJ)收集声学信号。采用聚光式全向传声器对语音声信号进行传感转化，检查过程中口-传声器距离为5 cm，口-传声器角度为45°。参与者被要求以舒适的音调和音量重复发出三个稳定的元音/a:/。使用多维语音程序(MDVP, Kay Elemetrics Corporation, Pine Brook, NJ)分析相对稳定的中元音部分。测量了每个视频的三个声学参数:抖动、闪烁和噪声谐波比(NHR)。这种组合似乎可以成功地监测随着时间的推移语音质量的变化。抖动的百分比提供了分析语音样本中音高周期变异性的迹象。它表示相对的周期变化。闪烁的百分比给出了峰值振幅的周期变化的迹象。对信号中噪声的评价用NHR表示:在1500 ~ 4500hz范围内谐波分量能量与在70 ~ 4500hz范围内谐波分量能量的平均比值。

全身麻醉的诱导和维持

麻醉方案由麻醉医师自行决定，麻醉医师对该研究均不知情。所有患者均接受标准化的麻醉管理，插入ETT或SGA。肌肉松弛剂是气管插管患者的标准药物，但围术期没有进行标准化的神经肌肉阻滞剂监测。所有麻醉科医师(n = 40)均参加了这项研究。手术的类型和时间、用药、气道管理的类型、患者的体位和拔管策略均记录在标准化信息表上。

统计学方法

定量变量的结果用平均数 (标准差[SD])表示，分类变量以频率和比例(%)表示。使用正态分布变量的t-检验和Wilcoxon符号秩和检验比较ETT和SGA组之间的人口统计学和麻醉特征。结果变量的比例比较采用卡方检验。

在统计二分法的背景下，将动态喉镜视频的中三分变量的声带“发红”、“肿胀”和“血管化”中的“轻微”和“严重”分类被合并为“异常”分类，以便于统计。该研究中人群的人口统计学和麻醉特征列于表1。我们使用多水平logistic回归分析研究了这些人口统计学特征和麻醉特征，以及气管插管类型(ETT vs SGA)对T0和T1期间动态视频喉镜检查变量变化的影响，以解释重复测量的存在。同样，采用多水平logistic回归分析术前与术后VHI和声学语音评分的变化。结果认为在P＜0.05有显著性差异。所有计算都使用SAS 统计软件包进行统计(Windows版本为9.1;SAS研究所，Cary, NC，美国)。使用Cohen’skappa统计系数验证了重复测量分类变量的观察者一致性。

在本研究开始之前，因为仅发表了关于短期选择性全身麻醉后喉不良反应的异质性研究，没有关于这些不良反应流行率的任何精确信息，因此无法进行统计学功效分析。

结果

一般结果

这项研究包括了218名患者。其中101例患者失访：呕吐以及因口咽部局部麻醉后出现不适及窒息感而退出是主要原因，其次是早期出院和术后疾病使得患者无法继续配合研究(图2)。随后，分析了117例患者在T0和T1时的视频喉镜检查记录。只有45例患者进行了T2测量，这组数据太小，无法进行进一步统计分析。由于上述设备的技术软件问题，前10名患者的声学语音分析无法使用。

病例特点

67例(57.3%)为男性。平均年龄54(14.3)岁。平均BMI (SD)为26.8 (4.8) kg m -2。SGA组的BMI 25.8 （3.85）kg m -2显著低于ETT组27.5 （5.33）kg m -2)(P = 0.039)。52例(44.4%)患者为主动吸烟者或曾经吸烟，平均为20.7（14.2）包年。32例(27.4%)患者定期报告胃食管返流(至少每月一次)。其中一半(n =16;16.5%)使用抗返流药物。手术干预由8个不同的医学学科进行(表1)。

麻醉特点

全麻平均持续时间为92.6（36.2）分钟。65例(55.6%)患者插管，其余52例(44.4%)患者放置SGA(表1)。12例(19.4%)ETT患者进行了不止一次的插管尝试。这些患者的Cormack-Lehane (CL)和Mallampati评分明显高于只插管一次而不重复插管的ETT组患者(CL-评分P = 0.0049; Mallampati评分P = 0.017)。

组间观察者协议

表2显示了所有视频喉镜检查变量具有标准误差和95%置信区间的专家小组内观察者一致性水平。所有协定后所分的等级都是一致且合适的。(Kappa > 0.50 - 0.80)。

动态视频喉镜结果

表3显示了置入气道通气装置(ETT vsSGA)后，标准语音评估程序的三个组成部分在基线(T0)和术后(T1)作为的结果。T0和T1之间的视频喉镜检查变量几乎没有统计学意义的变化。T0时ETT组和SGA组右侧声带发红异常比例相似，T1时ETT组右侧声带发红异常比例高于SGA组(P = 0.048)。然而，在多水平logistic回归模型中对所有人口统计学特征和麻醉特征进行调整后，气道通气装置类型(ETT与 SGA)对右侧声带发红的影响不再显著。

T 0 和T1的一个显著变化是右侧声带出现血管。在ETT和SGA组中，与基线评分相比，该变量的术后评分显著降低( P = 0.043)，这与气道通气装置类型或术前是否吸烟状态无关。

本研究中其他值得注意的发现是，与不依赖气道插管的非吸烟者相比，吸烟者术前和术后双侧声带肿胀和出现血管的比例明显更高。此外，不使用吸入药物的患者与再次使用气道器械的患者相比，声带正常关闭的比例明显更高(P = 0.0043)。最后，与T0相比，T1时吸烟者左侧声带发红明显减少(P = 0.030)。

表4显示了ETT组和SGA组气道管理前(T0)和后(T1)ELS的临床诊断声带病理报告的绝对数量。

ETT 组36例术前与术后临床诊断一致。最初36例正常声带观察(T0)中，T1时有8例(22.2%)出现诊断变化，其中5例(13.9%)临床诊断为声带萎缩，这种萎缩并不伴随着其他变量的显著变化，如声带闭合、缺损或声带肿胀。 15例患者在T0时最初诊断为声带有问题，到T1时，有4例被诊断为正常声带状态(26.7%)。 SGA组有35例术前与术后临床诊断一致。在T0时36例正常声带表现中，3例(8.3%)患者在T1时被临床诊断为声带有变化。 9例在T0时被诊断为声带有问题的患者中，有5例(55.6%)在T1的被诊断为声带为正常状态。

VHI和声学语音分析结果

研究人员对VHI问卷进行了审查，以确定可能产生的低限和高限影响，并注意到得分最低或最高的受访者数量。低限效应是显著的，因为36.8% (n = 43 / 117)在T0时的受访者，以及37.1% (n = 43 / 116)在T1时的受访者在VHI-T中都得到了可能是最低的分数。只有22.2%(n = 26)的患者在T0时VHI-T评分达到或超过10分，而19% (n = 22)的患者在T1时VHI-T评分达到或超过10分，表明VHI评分为病理评分(分值为10)。所测声学声音变量的阈值为抖动≤1.040%，闪烁≤3.810%，NHR≤0.190(表3)

多水平线性回归没有显示任何术前和术后VHI-T和亚量表得分的显著差异，也没有显示两组测量的声学结果得分(ETT和SGA)的显著差异。因此，文中只给出VHI-T评分(表3)。

尽管SGA组T0时闪烁的平均值(SD)高于阈值(4.3%[3.4])，且NHR评分在T1时下降，Logistic线性回归分析未发现两组(ETT与SGA)术前与术后测量的声学结果评分有任何显著性差异。

讨论

该文章系统地研究了成人短期常规麻醉使用ETT或SGA后喉部改变的发生率，并使用了有效的高质量评估工具，是目前为止第一个也是最大的一项前瞻性研究。既往文献中已经描述过长时间插管后出现喉部改变，但由于以往研究的方法质量较差以及一些研究的设计存在异质性，短期气道通气装置导致喉部改变的发生率尚不清楚。

本研究中所有患者都在同一家医院接受短期的气道通气装置。使用严格和明确定义的纳入和排除标准从而保证当前目标样本的有效性。此外，样本量包括117例患者，其人口统计学特征符合大人群样本。例如，研究人群的平均体重指数为26.8kgm-2，这与荷兰男性的平均体重指数26.2 kgm -2和女性的平均体重指数25.3 kgm-2相似。最后，参与该研究的麻醉医师数量很大，可将麻醉医师自身对分组研究结果的影响降到最低。

在该研究中，采用了ELS语音外科委员会推荐的多维有效语音评估流程，以捕获不同方面的声音功能。除了声带成像和患者对声音的自我评估外，对声音产生的分析是语音评估流程中不可或缺的一个方面。

使用动态视频喉镜检查中发现在T1和T0之间喉部改变的发生率非常低。以前的研究表明，短期气管插管后出现发声困难和声带问题的发生率较高。例如，Böttcher和同事报告了30.2% (n = 16)的参与者在短期气管插管后出现声带病变。Mencke和他的同事也描述了在他们的研究人群中，声带问题出现的频率为27% (n =14)。其他几项研究发现，声带损伤的患病率在14.5%到50%之间不等。然而，这些研究规模较小，而且不同的研究方法都存在缺点。为了获得可靠的研究结果，需要对观察者进行盲法，结合对所应用的视觉知觉变量进行共识训练，并进行独立评分以确定观察者的共识水平。Mencke和同事的三项研究均没有采用观察员的盲法和可靠性分析，因为只有一个观察员对视频喉镜检查的视频进行评分。Beckford及其同事的研究中也进行了同样的方法观察，但没有提供任何关于动态视频喉镜检查的评估方案的信息，因此不可能重复这项研究。以往关于这一主题的研究存在的另一个方法学问题是样本量小，如在Lesser的研究中只包括6名患者。

在该研究中，观察到一些动态视频喉镜结果的改变。其中ETT组在全身麻醉后右侧声带红肿评分明显升高，而SGA组未见相同情况(P = 0.048)。然而，在回归模型中对所有人口统计学特征和麻醉特征进行调整后，气道通气装置类型所导致的差别却不再显著。与直觉结果相反的是全麻后发现右侧声带血管反而减少(T1 vs T0;P = 0.043)。研究考虑可能是由一群通常是右撇子的麻醉师实施气管插管全身麻醉后，由于气管插管和右声带之间的局部接触压迫血管，导致该变量的评分会下降。然而，在放置SGA后，由于SGA在气道插管过程中并没有与声带接触，在相同变量上的分数下降就更难解释了。

除了对声音进行仪器评估外，还应关注患者对自己声音的感知。由于“没有声带接触”，该研究预计SGA插入相比ETT在VHI和声学语音分析结果上应该有优势。然而，可靠的Logistic线性回归分析没有显示任何术前和术后(T0 vs T1)VHI-T评分和测量的声学结果变量在两组(ETT vs SGA)之间有任何显著差异。后者的结果与之前两项小型研究(n = 35和10例患者)使用ETT检查短期气道插管的结果相比较，发现没有任何声音变量与ETT相关参数相关。

目前，VHI是评估语音相关生活质量最可靠的自我报告工具之一。最初，荷兰版本的VHI被用于验证发音困难的混合病因。该验证工具使用一个截止时间点来确定发音障碍对健康相关生活质量的影响。该研究中患者群体在T0时的声音改变发生率非常低，反映了VHI-T的低限效应。然而，两组患者(ETT和SGA)在T1时VHI-T评分也没有显著增加，表明患者接受短期气道通气装置后的确没有发生任何不良反应。

局限性

大量患者在完成书面知情同意后失访。然而，117例患者的样本量被认为足以揭示短期麻醉后T0和T1之间的喉部变化。大多数患者取消T2时的检查，因为他们没有遇到任何声音或喉部的不适，因此很难以科学研究的为目的请求患者返回医院进行后续检查。

结论

短期麻醉采用ETT和SGA两种气道通气装置技术，几乎不会对喉部及声带功能产生不良影响。

头头是道点评

全身麻醉后出现咽痛、声音嘶哑是临床常见的并发症，也是麻醉后出现投诉的最常见问题之一。由于气管插管过程中气管导管对声带及声门造成的推挤及压迫，麻醉医师的熟练程度，手术中头位的变动、手术时间的长短、患者术前声门结构的异常与否，均会造成全身麻醉术后患者发声功能的改变及喉部结构的问题出现。目前该研究也指出，长时间置入气道通气装置麻醉后对喉部产生影响的研究较多，结果不一。但短时间置入气道通气装置究竟是否影响患者喉部及声带功能，目前缺乏系统的方法可靠的大样本的研究对其进行论证。

该研究是一项较大样本的前瞻性研究，通过VHI-T以及动态视频喉镜检查，对接受短期气道通气装置的患者进行了喉部及声带功能的评估，同时也采用了观察者培训和组间协议等方法减少结果的误差，并动员了全院的麻醉医师盲法参与研究，避免因麻醉医师的操作造成结果的偏倚。整个研究设计合理，方案可靠，结果可信。

研究结果中显示，进行气管插管组的术后声带红肿率有所上升，但经过回归模型调整后，声带红肿率差异没有显著性，因此可以说明短期气管插管并不会导致声带肿胀。有趣的是，研究结果中还显示全麻后无论是气管插管还是声门上通气装置组的右侧声带血管反而减少，从理论上来说，气管插管组由于右手操作的麻醉医师相对较多，气管导管对右侧声带可能压迫较多，但声门上通气装置组也出现这样的结果，的确是难以解释。因此可能需要更多的声门上通气装置的相关研究对这一问题进行探索和分析。

编译：马莉

审校、点评：陈洁

（公益支持）

原文链接： BruningsJW, Vanbelle S, Hamaekers AEW, Kremer B, Baši ć S, van Zwieten G, Baijens LWJ. Voice and Vocal Fold Condition FollowingShort-Term General Anesthesia: A Prospective Study. J Voice. 20 21May;35(3):502.e13-502.e23. doi: 10.1016/j.jvoice.2019.11.010. Epub 2020 Jan 2.PMID: 31902680.