质量改善项目中的批判性思维工具

2021
07/11

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中卫护研院
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本文探讨了4个质量改善工具和2个循证实践工具的使用,其在护理过程中的使用可以鼓励对质量问题的批判性思考

临床相关性:

患者和家属希望得到以患者为中心、高质量和高成本效益的护理。护理危重病人是具有挑战性的,要求护士为了改善质量做出一定的努力以确保他们提供的是循证护理

目的:

探讨批判性思维工具和循证实践工具在评估和诊断临床质量问题中的应用

内容:

护理过程是解决问题的框架。本文描述了一些常用的评估和诊断质量问题的批判性思维工具,包括意粉图、5why分析法、因果图和柏拉图


 
        自上世纪90年代末以来,护理实践越来越多地受到数据的驱动。1998年,美国护士协会建立了国家护理质量指标数据库收集护理敏感的病人护理结果数据,美国护士协会因此得到了基准的质量数据。此外,电子病历的使用使护士能够从病历中收集信息,这些信息可用于特定质量问题的调查或特定诊断或治疗护理。

参与质量改善工作是每个护士的职责之一。

随着技术和信息水平的进步,护士必须熟悉和分析大量的报告、图表和电子表格,然后应用这些知识来提高病人护理的质量。事实上,美国护士协会和美国重症护理护士协会都将参与质量改善(QI)作为护士角色的一部分。一些医院,特别是那些已经获得或正在寻求磁性认证称号的医院,已经聘用了具有高学历护士在研究、循证实践和QI方面指导临床护理人员。对于在医院工作但没有接受过QI相关高等教育的护士来说,要求他们掌握很多批判性思维和循证实践工具来改善患者护理是比较困难的

一、评估

在护理过程中,任何质量改善的第一步都是评估需要改善的过程或问题。早期的第一步是组建一个由护理人员组成的跨专业团队。团队应该包括临床护士、医生、呼吸治疗师、康复师、语言治疗师、护理助理、病人和家属。改善临床实践和保持这些改善需要组织内各级领导的支持。
一旦组建完成,团队应该彻底地评估问题或存在质量问题。当工作场所中出现问题时,无论是临床问题(如用药错误的次数增加),还是流程(如工作流程的更改),工作人员往往希望快速确定原因并对情况进行补救。然而,解决复杂的问题需要对问题和造成问题的因素进行深入探讨。投入必要的时间来完成彻底的评估是改善的必要步骤。应该包括尽可能多的检查问题的方法,如病房或医院数据、对当前做法的观察、与护理人员和利益攸关方的对话,以及针对当地问题的信息。一些新的或更新的实践指南的发布,如2016年脓毒症指南的更新和随后2018年的更新,都是新知识的例子,可能会促使实践改变的需要。
不管质量改善的触发因素是什么类型,一旦团队发现了问题,接下来的护理行动是相同的:完成调查确定该事件是一次性发生还是一个持续的问题。探索当前的实践,以确定问题的范围。另外,确定这个问题是否是团队需要优先解决的问题。在评估了问题的范围并确定该问题为优先后,临床工作人员应回顾当前与该问题相关的文献。这一步仍然处于QI过程的早期。在文献回顾中,寻找背景信息来确定问题的特征、问题流行程度以及促成问题的因素。完成文献综述后,团队可以使用各种批判性思维工具来评估问题。对于在没有正式QI模式的医院工作的护士,医疗保健改善研究所(IHI)拥有广泛的免费资源,如批判性思维模板、视频和工具包;这些资料可以用作IHI改善模式的培训。可以将工具包中的项目组合起来,以满足最佳的改善需求。

观察与沟通

任何评估的基础都是建立在有资格的临床医生在护理工作中进行的有针对性的、直接的观察之上的。临床医生可以通过进入临床病房、观察护理过程、询问临床护理人员来收集重要的信息。要充分了解导致临床问题的因素。观察那些没有发生同样问题的病房,帮助确定哪些因素有助于这些病房的成功


改善工作流程以提高效率可能是解决问题的第一步。

当观察病房时,团队成员可能会发现导致质量问题因素可能不止一个。例如,一个ICU护士长注意到了中心静脉导管相关血流感染的高发生率。该护士长组建了一个团队,其中包括一名护理组长、一名医生、一名临床护士、一名感染控制护士和一名护理助理。该团队决定观察护士护理中心静脉导管的过程。一名小组成员观察到护士在换敷料时会在病房和治疗车上寻找物品。该团队决定进一步调查工作流程,以确定护士多次护理中断是该病房的常规情况还是异常情况。与工作人员的交谈证实,治疗车的储备不一致。补充供应品的现行程序似乎出现了中断。在这种情况下,改善工作流程以提高效率并不是解决该病房中心静脉导管相关血流感染的唯一干预措施,而它是改善的第一步


意粉图

这个团队决定完成一个意粉图。这是一个可视化的工具,可以让他们检查病房内的人员流动,以确定是否可以改善布局或供应。团队的目标是使用意粉图重新设计工作和流程。他们选择了一名护士,并记录护士从一个区域到另一个区域的移动情况(图1,发现护士到供给区的次数最多,通过改善,重新制定了流程(图2)


二、诊断

评估之后,护理过程的下一步是诊断,要求护士将评估过程中发现的信息转化为对病人护理有意义的信息。在收集初步信息后,护士确定所有可能的原因。许多护士对于根因分析(RCA)都很熟悉。RCA的目的是识别可能导致不良事件发生的相关问题,并采取措施去避免问题的发生。RCA的组成部分包括与沟通、环境、设备、过程、员工绩效、团队、管理和组织等相关的因素。对事件进行批判性思考,找出导致事件发生的因素,并最终制定计划来缓解当前的问题,防止未来发生类似事件  

 

5why分析法

5why分析法要求团队检查临床问题的原因,从而试图发现潜在的原因。为此,该团队问了5个“为什么“。表3是气管插管患者口腔黏膜损伤的5why分析法例子。在完成了5个“为什么”之后,团队确定了这个问题的根本原因是新库存商品的沟通不畅。5why分析法对于相对简单的问题是有用的,但并不是所有的问题都需要5个步骤,具体的问题要具体对待


 

因果图

因果图,也称为鱼骨图或石川图,通过考虑多种可能存在原因,可以帮助临床医生检查复杂的临床问题。这张图源于制造业,所以典型的类别是材料、方法、设备、环境和人员。然而,这些类别可以针对特定的问题进行调整。当完成因果图时,在“鱼口”中输入问题或不良事件,然后在每个主要类别中反向查找原因。图4中的例子详细说明了一个团队的工作,该团队研究了他们医院ICU导管相关尿路感染增加的原因


 

柏拉图

柏拉图基于柏拉图原理,即80%的问题是由20%的原因造成的,也就是所谓的至关重要的少数原因。识别这些重要的少数原因来减少大多数不良事件的原因,最终改善过程。图5展示了该团队创建的柏拉图;80%的压疮位于脚跟和尾骨。在此基础上,该团队决定检索有关如何预防脚跟和尾骨压力损伤的文献


 

计划

在质量问题被评估和诊断后,回到护理文献中寻找循证的最佳实践和潜在的解决方案。比如联合委员会,疾病控制和预防中心,医疗研究机构以及许多专业组织已经发布了循证实践指南和工具包,可以在临床实践中加以实施。这些高质量的资料为我们提供了方法,可以确保干预措施是基于证据的,在实践中是有用的


三、结论

质量改善需要跨专业团队的努力。许多改善模型的存在,都是为了指导过程的质量改善。然而,QI仍然是每个护士的工作。本文提供了4个经常使用的QI工具和2个循证实践工具,相关团队可以在质量计划中使用。当护士结合他们的知识和专业使用这些工具时,可以帮助改善护理质量和病人的结果。  
(河南宏力医院  徐艳朵  翻译)  
(北大医学部  王智帆  审核校对)  



本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
批判性,思维,护理,病房,临床

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