2021年麻醉和复苏期间监测标准的推荐

2021
07/11

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古麻今醉
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   上世纪80年代麻醉相关不良事件日益增多,为了减少或避免这些麻醉相关不良事件,哈佛大学医学院由此创建并实施了“患者麻醉监测标准”。1992年,世界麻醉医师学会联合会(WFSA)发布了“临床麻醉安全国际标准”,而今年英国麻醉医师协会发布了最新的麻醉和复苏期间监测标准。     

2021年4月,Anaesthesia刊发《2021年麻醉和复苏期间监测标准的推荐》。该指南为麻醉医师提供了麻醉或镇静时所采用最低监测标准。指南新增关于镇静和转运期间患者的监测标准,并专门讨论呼气末二氧化碳(ETCO2)、镇静和区域麻醉监测标准。此外,还更新了经加工后的脑电图和神经肌肉监测的适应证。   79261625959086650  

推荐

  1. 充分监测:要求在麻醉或操作性镇静的全程中麻醉医师应始终在位。

  2. 全身麻醉:最基本的监测包括ECG、SpO2、NIBP和ETCO2,应检查其功能是否完好,在麻醉诱导前开始、并在整个麻醉过程、转运至麻醉后监护室 (PACU) 和复苏期间继续进行监测。在使用吸入麻醉药物期间,应对年龄调整后最低肺泡浓度 (MAC)进行监测。在移除人工气道前,应继续进行ETCO2监测,直到语言刺激反应恢复。

  3. 区域麻醉:需要的最基本监测为ECG、NIBP和SpO2,这些监测应在操作前开始,并应在阻滞完成后持续至少30min。

  4. 操作性镇静:需要最基本的ECG、SpO2和NIBP监测。当对语言刺激失去反应时,应监测ETCO2。

  5. 转运:转运时需要对ECG、SpO2和NIBP进行最基本的监测。如果麻醉或镇静中的患者仍保留气道装置(包括从手术室转运到PACU),应对患者监测ETCO2。

  6. 定量神经肌肉监测:当应用神经肌肉阻滞                                                                                                                                                                                                 药物(NMBDs)时,贯穿从神经肌肉阻滞开始前到四个成串刺激比率(TOF)恢复至>0.9的整个麻醉阶段应行定量神经肌肉监测。

  7. 当全凭静脉麻醉 (TIVA)联合应用NMBDS时,应使用经加工的脑电图(pEEG)监测。它应该在麻醉诱导前开始到确认神经肌肉阻滞效果恢复的整个过程。在实施其他麻醉技术(包括吸入麻醉)和高危患者中也应考虑使用。

  8. 在给患者实施麻醉的所有场所都应能够及时监测毛细血管血糖和酮体监测,而对于接受治疗的糖尿病患者应至少每小时测量一次血糖。

  9. 在麻醉设备使用前,所有警报限值都应根据患者个性化设置。麻醉期间应启用声音警报。

  10. 麻醉记录单应准确包含所有监测设备的信息。我们建议使用自动化电子麻醉记录系统,并将其集成到医院的电子病历系统中。

   麻醉医师还应能使用以下设备和监测:血气分析仪和血红蛋白测量仪以及可弯曲支气管镜(用于确认导管在气道中的放置)。  

麻醉医师是否在场

   经过培训能胜任且具临床经验的麻醉医师全程在场是麻醉期间患者安全的基石。在患者麻醉或镇静期间,麻醉医师应始终陪伴在患者身边,至少在操作完成并将患者移交给其他医务人员之前。     

深度镇静(反应明显迟钝)需要相同的麻醉监测。在许多情况下,镇静由其他专科医务人员提供,但必须在有资质的麻醉医师监督下进行。      

区域麻醉     

英国区域麻醉协会指南建议,在某些特定情况下(例如没有镇静的臂丛神经阻滞),在外周区域麻醉下的手术过程中可能不需要麻醉医师在场,因为麻醉医师可能需要对另外一名患者进行区域麻醉。把患者移交给麻醉医师以外的任何其他人的前提是患者必须有意识并可以有效沟通。在这种情况下,可以将监测委托给其他经过培训的医护人员。麻醉医师应在阻滞后的前15分钟内随叫随到,要保证能够在2分钟内到场。因此,手术室的医护人员应该能够识别并处理危及生命的紧急情况。如果需要镇静或镇痛,则麻醉医师必须返回给药且必须在场,直到患者再次清醒并能有效沟通。      

麻醉助理     

麻醉医师可以把患者委托给麻醉助理,但要在麻醉科会诊医师的监督下,在允许的执业范围内进行。皇家麻醉医师学院协会的联合声明已有所阐明,其中包括对麻醉助理资格审查的指导。      

紧急情况     

在特殊情况下,麻醉医师可能会参与其他患者的抢救工作,并且可能会短暂离开自己的患者,这要根据他们的个人判断。如果无法找到另一名麻醉医师,则应有一名专门的麻醉助理监测自己的患者。麻醉医师应尽快返回,并在需要时立即返回,应该确保监测人员知道如何联系他们。科室应该有一名值班麻醉医师兼机动人员,其职责包括处理此类紧急情况。       疲劳和警觉     

疲劳会降低保持警觉的能力。科室应采取措施避免麻醉医师工作疲劳。这包括确保充足的休息时间、提供休息场所和遵守相关的工作时间法规。协会已提供可用资源来帮助医疗机构和个人采取相应措施。疲劳不仅仅发生在夜间,也发生在白天。值班麻醉医师应该为长时间单独工作的同事提供帮助,因为疲劳和警觉性下降会带来很大风险。     

 体外循环     

麻醉医师在体外循环期间仍需监测患者。他们应该采用与非体外循环麻醉期间相同的标准对患者进行监测。  

麻醉记录

   医院应保留所有监测设备的准确信息。我们推荐自动化电子麻醉记录系统,其中麻醉信息管理系统要集成到医院电子病历系统中。当手动记录麻醉单时,这些记录单应至少每5min记录一次心率、血压、SpO2、ETCO2和pEEG,其他监测值至少每15min记录一次。如果在这些时间间隔内生命体征有显著变化,则应记录这些数值。在紧急情况下可能难以保留记录,在这种情况下,如果临床情况允许使用存储在监测设备中的趋势数据,应该填补麻醉记录中的空白。

   麻醉医师将患者的监测责任移交给另一位麻醉医师时,应做到详细交接,并将交接情况记录在麻醉记录单中。交接清单很有用,专家建议采用“ABCDE”备忘录,D表示药物输送,E表示有效团队或环境。在接手患者时,新来的麻醉医师应在接受监测交接之前确信所有监测功能正常并具有合适的警报限制。  

麻醉设备

   麻醉医师有责任提前检查并熟悉所有设备。麻醉医师需要接受所有相关设备培训,并遵循各个厂商推荐的设备检查,这是科室和个人的责任。提供、维护、校准和更新设备是厂家责任。医院应让麻醉科室参与有关监测设备采购和维护。       

供氧     

一直以来,一体化混合物低氧保护机制和吸入氧测量是麻醉工作站的必备功能。无混合物低氧保护装置或配有外部吸入氧分析装置的设备极为老旧,建议停止使用此类麻醉机。  

患者监测

     在麻醉过程中,需要不断评估患者的生理状态和麻醉深度。评估手段包括监测设备辅以临床观察。临床观察包括评估黏膜颜色、瞳孔大小、眼泪、胸壁运动和/或尿袋以及对手术刺激的反应。麻醉医师可能会进行脉搏触诊、呼吸音听诊,并适时测定尿量和失血量。听诊器应随时可用。     

监测设备   

麻醉医师协会认为,无论何时、何地对患者进行麻醉及麻醉持续时间多久,都必须遵守最基本的监测标准。我们认为以下构成麻醉的最基本监测: 在所有情况下:  

  1. 带描记图的脉搏血氧仪

  2. NIBP     

  3. ECG

  4. 体温(麻醉前到手术结束每30min测量1次)

在全身麻醉期间,增加:

  1. 吸入和呼出的氧浓度监测

  2. CO2波形图

根据使用的技术,增加:

  1. N2O浓度(如果使用)

  2. 吸入和呼气末气体麻醉药浓度(如果使用)

  3. 机械通气期间的气道压力、潮气量和呼吸频率

  4. 使用NMBDS时,在麻醉阶段进行定量神经肌肉监测

  5. 加工脑电图,当使用神经肌肉阻滞剂并进行TIVA时

  6. 毛细血管血糖监测(应能及时可用)

  7. 在操作镇静期间,如果对语言刺激失去反应,应增加ETCO2波形监测

   输液装置   

当任何麻醉成分需要输液给药时,应在使用前检查输注装置。默认情况下,靶控输注泵和固定速率输液时均应启用声音警报。警报应包括高压、停止输液、注射器已空、与主供电源断开和电池电量不足。一些输液泵还具有低压警报,可以检测连接断开。输液泵应该有一个视觉显示屏来指示正在进行输液。输液设备应遵守医疗设备法规,并且只能用于规定药物的输注。使用输液泵输送未经许可的药物时应特别小心。  

 在整个手术过程中麻醉医师都应能看到静脉导管。当TIVA与神经肌肉阻滞剂一起使用时,应使用定量神经肌肉阻滞监测器和pEEG监测仪。   

警报   

麻醉医师应确保所有警报均设置合理且处于可用状态。既有警报设置可能不适用。建议麻醉科就其监测仪的警报限值达成共识,并要求其医学工程部门设置限值。这些警报默认值应该标准化。越来越多的设备配备“智能警报”,使用算法来评估警报优先级以更符合临床。若具备这项技术,医院就应该考虑使用。    术中低血压的严重程度和持续时间与临床不良预后相关。NIBP应至少每5min测量一次,但在5min记录间隔之间发生的低血压也可能与不良结果相关。   

气道装置中的套囊压力   

应使用合适的压力计监测气管导管或声门上气道装置的套囊充气压力。应参考厂商的气道使用说明,压力不应超过最大值。如果使用N2O,监测套囊压力尤为重要,因为它会扩散至套囊中并升高压力。    如果厂商未指定或未推荐最大套囊压力,使用声门上气道装置时需要避免高压充气 (>60cmH2O),这样可能会减少发病率,提高气道装置性能。气管导管套囊应充以可预防漏气的最低空气量。由于气管导管的套囊特性不同,加上外科手术持续时间不一,以及缺乏系统性证据,所以目前尚无关于麻醉中使用的气管导管套囊最大压力的通用建议。  

 最低标准监测的时程

   监测应持续至患者离开PACU,包括转运至PACU期间。在儿童和不合作的成人麻醉诱导期间,在诱导前可能不能进行所有监测。在这种情况下,诱导完成后应尽快进行监测,并记录延误的原因。

气道监测

    麻 醉医师可以通过听觉、视觉和触觉进行气道监测。除非气道完全阻塞,部分阻塞的气道通常会产生异常声音。位置不正确的人工气道可能会因气道漏气、阻塞、喘鸣或喘息而产生异常声音。   

  压力和体积监测   

在控制通气期间和自主通气期间均应监测气道压力。在控制通气期间,监测峰值、平台、平均和呼气末气道压力(最好是波形图)可以提供有关胸肺力学的每一次呼吸的数据资料。在自主通气期间,气道压力监测可能会检测到气道阻塞、潮气量过大和可调节减压阀的意外关闭。应打开声音警报并根据患者的特定需求和通气模式进行个性化设置。潮气量、呼吸频率和每分钟通气量也是常规气道监测的关键部分。   

  肺活量测定法  

 许多麻醉机利用压力、流量和容量测量法可以取代基于每次呼吸的肺活量测定法。显示数据和肺容量环的解读可以快速检测肺部力学的变化。  

 呼气末二氧化碳  

对于使用气管导管、声门上气道装置和镇静以及对语音刺激无反应的患者,二氧化碳波形监测非常重要。二氧化碳描记图是监测气道通畅和肺泡通气的重要指标。其作用的重要性和适用广度直至最近才日益彰显。不管在何处实施的麻醉,均应使用二氧化碳描记图监测气道。    

气管插管期间   

二氧化碳描记图是是检测正确气管插管的金标准,应常规使用。它具有高度灵敏性和特异性。检测正确插管的其他方法(如触诊和听诊)缺乏敏感性和特异性。超声可用于确认正确的气管插管,但是需要培训、技巧和设备,且并非总能随手可得。在确认正确气管插管存在困难的情况下(例如严重的支气管痉挛),熟练使用可弯曲支气管镜显得尤为重要。    

检测意外食管插管   

ETCO2也是检测意外食管插管的金标准,具有高灵敏性和特异性。气管插管后平坦的ETCO2波形提示意外食管插管应予以排除。已行插管的患者出现心脏骤停时亦会出现衰减的ETCO2波形。    在麻醉诱导、建立气道、麻醉维持、转运患者和在麻醉苏醒期间都应不间断监测ETCO2。ETCO2具有许多其他监测作用,包括检测支气管痉挛或其他肺部病理、二氧化碳的重复吸入和代谢状态的改变(例如恶性高热)。    在镇静期间,患者对语言刺激无反应时应监测ETCO2。在轻度镇静下亦建议应用ETCO2以监测气道通畅、呼吸频率和呼吸模式。    工作组成员推荐各年龄段和各场所的所有患者均应监测ETCO2。在体型极小的患儿(例如<1kg)中安全使用二氧化碳描记图时需要专业的知识进行解读。    独立管理气道的麻醉医师应该熟练识别并解读正常和异常ETCO2波形。在麻醉苏醒期或镇静期间监测ETCO2的医务人员应接受培训,以识别安全和不安全的ETCO2波形。

神经肌肉阻滞监测

    残余的神经肌肉阻滞指四个成串刺激比率( ToF ) < 0.9 ,据报道其发生率为 4%-64% 。神经肌肉阻滞未充分恢复的后果包括:全身肌肉无力和恢复延迟、降低化学感受器介导的对缺氧的反应、误吸风险、术后肺部并发症和全身麻醉期间的意外知晓。    判断神经肌肉阻滞恢复的临床测试准确度低(例如持续抬头、握力、压舌板试验),其敏感性为10%-30%,阳性预测值<50%。临床表现如自主呼吸、充足的潮式呼吸、带管呛咳和指令性肢体动作,同样并不能排除残余阻滞。定性的外周神经刺激仪无法充分评估神经肌肉阻滞恢复程度。外周神经刺激仪无触觉或视觉ToF衰减,仅能提示ToF比率恢复到0.4或更高。0.4和1之间的“监测差距”只能使用定量监测进行评估。鉴于神经肌肉阻滞药的作用时间变异度大,且对中效NMB药物的反应延迟,因此定量监测尤其重要。一项研究表明,37%的患者在单次给予2倍ED95剂量神经肌肉阻滞药                                                                                                                                                                                                                                                                                                             后需 要2小时或更长时间恢复,其ToF比率<0.9。    在使用NMBDS时,定量神经肌肉监测必不可少。这包括使用琥珀酰胆碱和米库溴铵。丹麦的一项研究显示,如果丁酰胆碱酯酶缺乏症患者未进行定量神经肌肉监测,那么其术中苏醒过早、残余肌松和重新插管的发生率较高。    每个使用NMBDS的手术室或场所都应配备定量神经肌肉                                                                                                                                                                                                                                                                                                             监 测设备。在全身麻醉诱导后且神经肌肉阻滞之前,就应该开始监测,并持续整个麻醉过程。患者苏醒和拔管前需要确认和记录神经肌肉阻滞恢复程度(ToF比率>0.9)。尺神经是神经肌肉监测最常用的部位。然而,如果拇指运动受阻,读数可能不可靠,例如在手术过程中手指无法触及时。替代方案包括使用肌电图设备及压缩肌动图设备,或使用替代部位(例如面神经或胫神经)。如果使用面神经监测,残余肌松的风险增加五倍,因此最好在手术结束时重新使用尺神经刺激。

吸入麻醉药物监测

   当患者进行吸入麻醉时,麻醉医师通过测量呼气末麻醉药浓度 (ETAC) 可确认麻醉药是否输送给患者,并可大致知道其血液和大脑中药物浓度。在吸入麻醉期间,根据患者年龄调整后ETAC>0.7 MAC,可能降低意外全麻知晓(AAGA)风险。

   因此,工作组专家建议,当使用吸入麻醉药进行全身麻醉时,应常规监测ETAC。在麻醉维持阶段,启用声音警报以提示低ETAC(例如ETAC< 0.7MAC),从而降低AAGA的风险。建议监测仪应该具有根据年龄调整MAC后直接设定警报的功能,而不是只能设置麻醉药浓度警报,因为后者需要麻醉医师根据年龄重新计算每个患者年龄调整后的MAC。

经加工后的脑电图监测

   经加工后的脑电图 (pEEG)的麻醉深度监测可以提示最常用的全身麻醉药物(包括丙泊酚和吸入麻醉药物)对大脑额叶皮层电活动的影响。它可以帮助麻醉医师调整麻醉药物剂量,并减少因麻醉剂量不足或过量而造成的不良反应。pEEG监测可降低AAGA的风险,加快麻醉复苏并减少术后谵妄和术后认知功能障碍的发生率。

   当使用TIVA维持全身麻醉时,监测仪并不能确认麻醉药物是否按目标输送至患者。因此,不管是同时使用TIVA与神经肌肉阻滞剂还是单独使用TIVA,都应进行pEEG监测。pEEG监测应在诱导前开始并持续到神经肌肉功能完全恢复。

   需要注意的是,ETAC 监测的研究仅关注术中知晓,不包括手术开始前或手术结束后的阶段。近三分之二的AAGA病例可能发生在术前或术后,并且大多数病例无法通过监测ETAC预防。因此,在接受吸入全麻的患者中,pEEG监测也可能降低AAGA的发生率。无论是否给予NMBDS,pEEG 监测都可能因其能降低深度麻醉的风险而使患者获益。

   麻醉医师不应仅仅依赖pEEG监测仪显示的具体数值。他们也应该对EEG波形、功率谱分析信息、密度谱阵列和相对频带功率等数据的解读都有基本了解。

心血管系统监测

   应考虑在麻醉期间使用高级心血管监测,例如患者存在心血管合并症、身体虚弱、紧急手术或特殊类型的手术。例如,麻醉医师可能会考虑直接测量心排血量来滴定使用血管活性药物,以改善每搏输出量。

   现在市面上已有越来越多微创的、非校准或自动校准的心排血量监测仪。在极端和生理极限下,其测量值并不准确,而右心导管置入术和热稀释技术仍然是最准确和最有效的方法。心排血量监测对麻醉医师要求很高,因此应确保他们经过培训并能够胜任这些特殊设备的使用。

   目前,儿科和产科等专科人群的相关心排血量监测的研究数据很少。由于超声心动图能识别病因和解剖结构,因此推荐将超声心动图作为休克情况下的初始诊断性检查 。

院内转运期间的监测

   在转运麻醉或镇静患者期间监护标准应与手术室标准相同,并且需要丰富知识和经验的人员陪伴患者。这包括从手术室转运到PACU的患者。转运前,需要检测供氧设备正常使用并确保其足以维持所有患者转运所需时间。

   便携式氧气瓶

   便携式氧气瓶可能没有氧气流量指示器。使用便携式氧气瓶时,麻醉医师应确认氧气容量,按正确顺序打开所有阀门并且在接口处通过感知和声音来确认持续的气流。

毛细血管血糖监测

   研究表明,毛细血管血糖<4mmol.l-1和>10mmol.l-1与术后并发症的风险增加有关。2015年,协会推荐围手术期毛细血管血糖目标范围为6-10 mmol.l-1(上限为12 mmol.l-1),并在麻醉诱导前及麻醉期间定时监测(糖尿病患者至少每小时1次,如果血糖值超出目标范围则更频繁)。6 mmol.l-1的下限值是作为手术患者发生低血糖后及时采取措施的缓冲带,特别是如果患者正在服用降糖药物,即使用胰岛素、磺脲类降糖药和美格列奈等。麻醉医师应能随手可得到血糖测定仪。需要药物控制的糖尿病患者在术中应至少每小时监测1次血糖。

毛细血管酮体监测

   除了患者感染和依从性差,医院获得性因素是糖尿病酮症酸中毒的第三大常见原因。常见于持续高血糖的1型糖尿病及接受钠-葡萄糖转运蛋白抑制剂治疗的2型糖尿病患者。麻醉医师应该可以随时使用毛细血管血酮体监测仪器。

手术室外的麻醉监测

   当麻醉医师需要在手术室外进行全身或区域麻醉和/或镇静时,应采用与前述相同的最基本监测标准。

磁共振成像室内监测

   该协会发布了有关磁共振成像(MRI)室内麻醉的详细指南。众所周知,MRI设备对麻醉医师提出了独特的挑战。然而,MRI诱导区和扫描区的最低监测标准应与手术室标准相同。磁共振成像时,监测设备(例如光纤脉搏血氧仪、可安全在MRI中使用的ECG电极和NIBP监测)可能与医院其他部门的设备有所不同,麻醉医师应在使用前接受相关培训。此外,可安全在MRI中使用的麻醉机和监视器通常功能较为基础,不易使用警报功能。MRI在扫描时,麻醉医师可在控制室进行远程监测。

镇静期间的监测

   镇静和麻醉两者关系微妙,前者很容易发展后者。操作性镇静是使用一种或多种药物以达到便于诊断或治疗性操作的状态,并维持气道通畅、自主呼吸、保护性气道反射和血流动力学稳定性,同时减轻焦虑和疼痛。

   镇静患者应采用与全身麻醉相同的监测标准——NIBP、SpO2及连续ECG。当对语言刺激失去反应时,应监测ETCO2。无论镇静深度如何,麻醉医师都应全程在场。  

区域麻醉监测

   无论何时进行区域麻醉,都应采用与全身麻醉相同的最低监测标准。当对语言刺激失去反应时,应监测ETCO2。当患者离开手术室或重症监护室时,区域镇痛也应该采取最基本监测手段,以观察局麻药注射的不良反应。局麻药全身毒性最常发生在注射局麻药后即刻,但局麻药的血浆浓度可在初次注射后30-90min达到峰值。这种情况下应最少持续监测30min。

   英国区域麻醉协会已发布指南,在某些特殊的情况下,外周区域麻醉期间可能不需要麻醉医师在场,例如臂丛神经阻滞(中枢神经轴索麻醉和“沙滩椅”位清醒下手术除外),可以将患者的监测委托给其他经正规培训的医护人员。在阻滞后的前15min内麻醉医师可随时到达,此后可以随时联系到责任麻醉医师并能够在2min内到场。手术室中的医护人员能够在麻醉医师不在场时识别和处理危及生命的紧急情况。 (编译 林省伟;审校 卞金俊) 、   (仅供医学专业人士参考)    

原始文献:A A Klein, T Meek, E Allcock, T M Cook, N Mincher, C Morris, A F Nimmo, J J Pandit, A Pawa, G Rodney, T Sheraton, P Young. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021 May 20. doi: 10.1111/anae.15501.

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关键词:
复苏,麻醉,标准,监测,肌肉,药物

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