31 岁女性,SLE+蛋白尿+血尿

2021
07/15

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肾世风云
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(教学病例

31 岁女性,5年前第一次怀孕时诊断为出产后甲状腺功能减退。2年后,第二次怀孕期间,出现蛋白尿和ANA 阳性。当地医生诊断为桥本甲状腺炎并接受治疗。从那时起,偶有高烧、关节痛和手指肿胀。当地医院的实验室检查显示:尿蛋白尿阳性,ANA 阳性(1:10240),抗双链 DNA 抗体 (anti-ds DNA Ab) 400IU/ml,抗史密斯抗体(anti-Sm Ab)>500,高丙种球蛋白血症(4.7g/dl),以及低补活性(CH50,16U/ml)。基于这些临床特征和实验室检查,考虑为SLE,转院诊治。

体检:面部、腿部及手指水肿,雷诺现象阳性

实验室检查:

• BUN 18.6g/dl,Scr 1.3mg/dl •尿蛋白 4.3g/天,有红细胞管型 

• 血红蛋白 12.5g/ µl,白细胞 8900/µl,血小板 21.3 × 104/ µl 

• 血总蛋白 9.1g/dl,γ 球蛋白 6.5g/dl,总胆固醇 180mg/dl 

• ANA 1:5120,抗 ds DNA Ab >400IU/ml,抗 SS-A 抗体 217.3 (<30),抗 SS-B 抗体 34.3 (<25),抗 Sm 抗体 151.3 (<30),抗心磷脂抗体 (anti-CL Ab) 26U/ml (<10U/ml),抗β2糖蛋白-I 抗体(抗β2GPI)3.8U/ml (<3.5U/ml),抗核糖核蛋白抗体(RNP) 185 (<22),抗甲状腺球蛋白抗体 75.3U/ml (<0.3U/ml),抗甲状腺过氧化物酶抗体(anti-TPO Ab)4.2U/ml (<0.3U/ml) 

• C1q 检测免疫复合物 (IC) 14.5µg/ml (<4.0μg/ml),CH50 <14IU/ml,类风湿因子 108IU/ml,冷球蛋白试验阴性 

• ANCA 、anti-TBM、HBV、HCV阴性,冷球蛋白试验阴性 

• 眼科检查有角膜结膜炎


根据这些结果,临床诊断为 SLE + 干燥综合征。患者接受静脉注射甲基强的松龙冲击治疗(500mg X 3d,随后口服强的松(60 mg/d),逐步减量。治疗期间水肿和关节痛消失,ANA和抗ds DNA Ab分别下降至 1:1280 和 67.7IU/ml。然而尿蛋白始终保持在3.0 g/d 左右,做肾活检以确定下一步治疗


1

免疫荧光

 

IgG、IgA、IgM、C1q、C3 和 C4 沿毛细血管及系膜区呈颗粒状沉积。此外,还观察到颗粒状沉积物存在于小管上皮细胞的胞浆、TBM、管周毛细血管壁及小动脉


2

光镜

 
 
 
 

15个肾小球,1个全球硬化,2个有小的新月体,12个小球表现为系膜及毛细血管内增生。间质水肿伴红细胞外渗,高倍下见部分管周毛细血管及TBM破裂。同时间质有弥漫的炎症,多为中性粒细胞(D-chloroacetate-esterase 染色阳性)(见下图),在围绕硬化小球周围的间质区域,也有单核细胞浸润

 



3

电镜

 

EM:肾小球内,电子致密物沉积于上皮下、内皮下和系膜区。在 TBM、间质血管壁上也观察到电子沉积物(见上图)


Q

诊断与鉴别诊断?


诊断与随访

诊断考虑为

1. LN IV-G (A/C)

2. 管周毛细血管炎(免疫性)+小管间质性肾炎


鉴别诊断:

1.小球病变符合LN的典型改变。原发性 Sjögren 综合征可以有MPGN样的表现,但荧光一般以 IgM、C3为主,而不是 IgG 和 C1q为主

2.间质的主要表现为炎症浸润,进一步观察,发现大部分区域以中性粒细胞为主,且周围有毛细血管壁的破裂及红细胞渗出,考虑为毛细血管炎。而部分围绕硬化小球的区域,浸润细胞以淋巴细胞为主。由于荧光和电镜看到毛细血管壁上有免疫复合物沉积,考虑该毛细血管炎症为免疫介导的

3. LN可以有小管、血管上的免疫复合物沉积,导致间质炎症,浸润的炎症细胞以单核细胞、浆细胞、多形性中性粒细胞为主

4.原发性干燥综合征也会导致小管间质炎症:一种是由细胞介导的、针对小管上皮的免疫,进一步引起小管炎;另一种与冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、HBV、HCV相关。但这些小管间质 肾炎通常没有TBM、小管上皮细胞的免疫荧光阳性


拓展

• 大约有51% 的LN 患者存在肾小管间质异常。一个93 例LN的研究中,免疫荧光显示肾小管、间质中免疫沉积物阳性的发生率为 33%,电镜检测阳性率为23% 

• LN中既有循环免疫复合物又有原位免疫符合物。

一项研究发现:52/84 例活检中 TBM 中存在 IgG 染色,40/84 例中有血管壁染色。沉积的IgG 亚类在GBM(下图a)和 TBM/血管壁上(下图b)存在差异,说明小球与小管/血管上的抗原可能也存在差异


• 另一项研究通过激光捕获技术分离LN biopsy 样品中的间质B细胞,鉴别出vimentin 是其中的一个抗原。组化显示LN伴有间质炎症者,间质细胞有vimentin强阳性;另外,这些患者血里vimentin抗体的滴度也更高


• 北医的研究证明:LN患者间质炎症越重,肾脏预后越差


上期发散性思维的问题

与单纯ANCA相关性血管炎(AAV)和抗GBM疾病相比,ANCA+抗GBM双阳性的患者临床特征有何相似及不同之处?


回答

• 双阳性患者与 AAV 具有相似的特征,包括年龄分布、症状持续时间和复发倾向 

• 双阳性患者的初始临床表现更符合抗 GBM 疾病,包括高频率的需要透析的肾衰竭和肺泡出血 

• 双阳性患者的ESRD风险介于抗 GBM(最差)和 AAV(最好)之间,尽管这一发现没有达到统计学意义


本期发散性思维:

狼疮肾炎中,小管间质病变是否与小球病变平行?


参考文献

1.Clin Exp Nephrol. 2006 Jun;10(2):146-51

2. Lupus. 2011 Nov;20(13):1396-403

3. Arthritis Rheumatol. 2014 Dec;66(12):3359-70

4. Kidney Int. 2010 May;77(9):820-9


By 肾世风云·Haiyang



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关键词:
毛细血管,蛋白尿,血尿,女性,阳性,抗体,炎症,免疫

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