脊髓电刺激治疗慢性疼痛专家共识

2021
07/10

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米勒之声
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     慢性疼痛 (chronic pain) 原因及发病机制复杂,持续时间长,治疗方法手段多样,临床疗效不尽如人意,成为广受关注的医疗和社会问题。近年来,采用以脊髓电刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 为代表的神经调控技术治疗慢性疼痛,愈来愈受到疼痛医师的重视。


     1965年Melzack和Wall 提出了疼痛“门控理论”,成为SCS的理论基础;1967年SCS首次应用于疼痛治疗;1970年诞生了完全植入式SCS系统;1989年美国食品药品管理局 (Food and Drug Administration, FDA)批准 SCS用于疼痛治疗。2003 年中日友好医院采用完全植入式 SCS 系统成功治疗臂丛损伤所致的慢性疼痛,开国内SCS 治疗慢性疼痛之先河。2019年清华大学神经调控技术国家工程实验室自主研发的全植入式SCS系统进入临床试验 (CITRIP study) ,开启了SCS系统的国产化进程。经过数十年的发展,SCS逐渐成为临床治疗慢性疼痛的重要手段。目前认为,对常规治疗无效的慢性疼痛病人,在充分考虑适应证和禁忌证的前提下,越早植入SCS,病人获益越大。另外临床中发现,部分病人在试用短期SCS治疗后,即使未植入SCS也能获得较长时间的疼痛缓解,由此开启了SCS 短时程刺激治疗模式


 

 


 
一、病人选择和术前评估

 

 
1. 适应证和禁忌证  


 

     (1)适应证(包括但不限于):腰椎术后疼痛综合征 (failed back surgery syndrome, FBSS)、复杂性区域疼痛综合征 (complex regional pain syndrome, CRPS)、周围神经损伤性疼痛、慢性神经根性疼痛、交感神经相关性疼痛、带状疱疹后神经痛、痛性糖尿病周围神经病变、周围血管性疾病、顽固性心绞痛(经规范内外科治疗无法缓解)、内脏痛、多发性硬化引起的神经痛、放化疗引起的痛性神经病变、脑卒中后疼痛、脊髓损伤后疼痛、神经根(丛)性撕脱伤、癌性疼痛等。近年来,SCS被用于脏器功能保护、改善胃肠功能、中枢催醒并取得了一定效果。 

    (2)禁忌证:绝对禁忌证包括病人有凝血功能异常、手术部位感染、精神心理疾病、躯体形式障碍、不具备使用 SCS装置的能力、特殊排异体质等。相对禁忌证包括病人药物(如阿片类)滥用、全身感染、妊娠、免疫抑制、体内已植入心脏起搏器或除颤器(脉冲发生器可能会损害这些设备的功能)。


 


 
2. 术前评估  


 

     术前应对病人病情和疼痛情况进行评估。需要注意的是,SCS的疼痛治疗效果会受到抑郁、焦虑、躯体化等因素的影响,故术前应评估病人的心理状态。术前应针对性进行实验室和影像学检查(MRI、CT和X线等),了解病人的血常规、尿常规、血生化、凝血功能等,明确手术相关节段的椎板间隙、硬膜外腔、脊髓情况等,排除椎管内肿瘤。


 


 

 


 
二、手术

 

 
1. 电极选择  


 

     电极通常分为柱状经皮穿刺电极(简称穿刺电极)和桨状外科电极(简称外科电极)两大类。穿刺电极通过穿刺针经皮穿刺放置,通常具有8个电刺激触点,各触点间距各不相同。触点间距与刺激覆盖范围、参数调整精细度和抗移位能力有关。外科电极通过椎板切除术或椎板切开术等外科手术放置,通常具有16个排布方式各异的触点,可支持设置更复杂的刺激模式,提供更大的横向刺激覆盖范围,对特定部位的疼痛可能更为适宜。

     电极的选择取决于病人的情况,以平衡风险和获益。穿刺电极侵入性小,可减轻或避免与神经根压迫相关的潜在风险,但其较易移位。对电极移位风险较高的病人(如青壮年、运动员等),可考虑采用外科电极,或借助良好的固定技术降低移位风险 。对患有严重脊柱相关疾病并接受过脊柱手术的病人,以及存在严重椎管狭窄、黄韧带肥厚或手术瘢痕的病人,穿刺电极在硬膜外腔的行进容易受阻,可考虑采用外科电极


 


 
2. 手术操作  


 

     SCS手术分测试期和植入期两期进行。测试期进行1~2周的体验性治疗,观察镇痛疗效和病人对电刺激的耐受程度。若病人疼痛缓解≥50%或总体功能(包括疼痛、睡眠、行走等)改善≥50% 和/或病人对测试效果满意,则视为测试合格,可以植入IPG;若测试效果不满意,则手术取出电极。SCS短时程刺激可参照测试期体验性治疗。

     将电极准确放置到目标脊髓节段,是 SCS 手术成功的关键。穿刺电极通常采用局部麻醉,经皮穿刺放置,术中通过 X 线透视和病人对刺激的反馈确认电极位置。外科电极需局部麻醉或全身麻醉放置,术中借助 X 线透视确认电极位置,也可借助体感诱发电位或肌电图辅助电极位置确认。IPG植入一般在局部麻醉下进行,术中建立皮下囊袋,将电极经皮下隧道与 IPG 连接。如电极长度不足可加用延伸导线。IPG植入部位以不影响病人功能为原则,如臀上、锁骨下、腹部等


 


 
3. 并发症及处理  


 

     (1)手术并发症:包括硬膜外血肿、感染、脑脊液漏、脊髓损伤等。SCS手术部位感染发生率约5%~8%,常由葡萄球菌引起。手术部位感染很少累及硬膜外腔。若累及硬膜外腔,在清创和抗感染治疗不能有效控制的情况下,需移除整个SCS系统。术前和术后给予抗生素可降低感染发生率。脑脊液漏若由穿刺所致,通常无须特殊处理;若外科手术所致,可即时修补。脊髓损伤(如截瘫)极少发生,通常系手术操作直接损伤脊髓所致。

    (2)硬件并发症:包括电极移位、断裂、刺激器外露等。2017 年,神经刺激治疗委员会 (Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee, NACC) 发布了神经调控手术并发症的预防和处理指南,以减少并发症的发生。电极移位是最常见的并发症,多见于经皮穿刺电极。需告知植入SCS病人,术后避免做可能导致电极移位的动作,如提重物、举手过头、伸展运动等。SCS电极移位可导致疼痛区域电刺激消失,也可能导致难以忍受的异感。一旦发生电极移位,需调整刺激参数或再次手术重新放置电极。术后部分病人的 IPG 植入处皮肤可能会变薄,导致IPG外露,需更换位置后重新植入。

     (3)刺激耐受:脊髓电刺激持续一段时间后会出现刺激耐受,部分病人早期出现刺激耐受后,通过调整刺激参数改变刺激方式来解决


 


 

 


 
三、术后程控与管理

 

 
1. 参数程控  


 

     术后程控是SCS疗法的重要部分。程控就是调节电脉冲的过程,不仅使电脉冲作用于目标节段,同时避免累及周围结构。电脉冲可用3个参数描述:频率(frequency, Hz)、脉宽(pulse, μs) 和幅度(电压/电流 amplitude, V/mA)。目前临床上应用的IPG所能设置的参数范围在2~1,0000Hz、20~1000μs和 0~10V/25 mA。

     IPG有恒压、恒流两种刺激模式。恒压刺激是指输出的电压固定不变,电流随电阻的变化而变化;恒流刺激是指输出的电流固定不变,电压随着电阻的变化而增减。理论上,恒流模式更为稳定,能使刺激效果免受阻抗变化的影响,但有研究显示,当阻抗随时间稳定后,恒压和恒流刺激并无临床差异。

  SCS根据刺激频率的不同可分为传统低频SCS(traditional/tonic SCS)、高频SCS (high-frequency SCS)和簇状SCS(burst SCS)。传统低频SCS采用的电脉冲频率<1200Hz,一般为50Hz左右,通过产生异感来“覆盖”疼痛区域。大多数病例的参数设置范围为:40~100Hz、100~210μs 和2~6V。

     高频SCS的电脉冲频率为5~10KHz,产生的刺激幅度低于异感阈值,故不产生异感。簇状SCS主体为40Hz的刺激簇,每个刺激簇由5个500Hz的尖波脉冲构成,相较于传统低频 SCS,较少引起异常感觉。虽然各种刺激模式的具体机制尚不清楚,但高质量临床研究已证实了其有效性。

     术后程控的原则是:缓解疼痛,避免或减少电刺激引起的副反应。由于个体差异,相似病情的病人对电刺激的反应可能存在较大差异,不能简单套用。未来,随着高频 SCS 和簇状 SCS 等新兴刺激模式的应用,SCS 将会为病人带来更好的刺激体验和更佳的治疗效果


 


 
2. 长期管理  


 

     与常规外科手术不同,SCS手术完成只是治疗的开始,术后需要程控来获得及维持良好的疗效。SCS病人术后程控需求较大,远距离来院程控存在较多困难。随着远程程控技术的发展,未来术后程控可采用远程方式,以获得更高效、更经济的长期疾病管理。由于疼痛的复杂性,应引导病人参与到对自身疾病的长期管理中,树立正确的慢性疼痛管理理念,明确SCS治疗的功能改善目标,以期整体提高病人生活质量。


 


来源:疼痛早8点

本文由作者自行上传,并且作者对本文图文涉及知识产权负全部责任。如有侵权请及时联系(邮箱:nanxingjun@hmkx.cn
关键词:
并发症,脊髓,专家,刺激,疼痛,慢性,电极

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