官宣｜医保门诊跨省结算来了，即将实现县级医院全覆盖

记者：王营

来源：健康县域传媒

异地就医的便利性再次迎来升级！

7月7日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，会议确定：加快推进住院、门诊费用异地就医结算服务，确保今年底前各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网机构、明年底前每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

今年5月，国家医保局和财政部联合发布的《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，就提出了前述目标。此次召开的国常会，再次强调要实现这一目标。

《健康县域传媒》记者梳理发现，随着人口流动和患者对高质量医疗需求的提高，跨省异地就医结算具有非常现实的意义。

2016年，住院费用跨省异地就医直接结算启动，目前全国已实现。2018年，长三角开始探索门诊费用跨省直接结算，西南五省，京津冀也相继推进。2020年，国家医保局、财政部联合印发了试点文件。

国家医保局医疗保障事业管理中心副主任李淑春曾表示，异地就医直接结算说起来好像很简单，其实实现跨省就医直接结算要5-6个环节联动，要做的工作真的很细致，需要一步一步地往前推。

新华康复医院医保办主任国佳在接受《健康县域传媒》采访时说道，打通异地门诊结算可大大增强异地问诊人群的就医可及性和获得。由于住院费用已经全面实现了异地报销，门诊跨省结算技术层面上应该难度不大，更多要重点的是如何监管。

据了解，今年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，在进一步建立健全监管机制的同时，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任……

“随着门诊需求的增加，约束和规范供需双方行为，确保制度运行安全。”国佳举例道，《条例》中提到了，要建立全方位的监督体系，特别强调社会监督、行业自律和个人守信对政府监管的补充作用。同时，充分运用信息化手段和大数据分析技术，提升监管效率。

“特别需要强调的是，这项政策落地之后，基于长期以来，患者‘用脚投票’的就医习惯，是否会造成患者外流，产生与国家分级诊疗目标不一致的情况，这个还有待时间的验证。”国佳说。

目前，跨省门诊报销执行什么支付标准？按照试点要求，参与国家试点的地区要统一异地就医转出流程，规范异地就医结算流程和待遇政策。

“2020年底，我们医院开通了京津冀地区的门诊异地直接结算，在刚刚过去的6月份，通过医保系统查询，共有110名京津参保患者享受到了这项便民政策。”河北省香河县人民医院医保科科长牛放解释说，“目前我院开通的门诊异地直接结算服务，受到了京津参保患者的一致好评，极大的方便了在北京参保、在香河居住生活的参保人员。之前他们购买一盒口服药可能需要几十元，现在通过直报结算，刷卡报销后只需要支付几块钱就可以了，统筹部分由医院对接异地结算平台进行结算，非常方便惠民。

具体的备案流程，牛放向记者解释道：京津的参保患者在我院无论是门诊还是住院，只需要在参保地的医保经办机构进行备案审批，向工作人员说明定点医院名称，审批备案后就可以直接刷卡问诊和办理住院了，结算时使用就医地收费目录，参考参保地报销政策进行结算。

据李淑春介绍，按照规定，跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。这一规定简单来说就是哪些药、检查项目和医用耗材可不可以报销要看在不在就医地的目录内。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为，跨省门诊结算的推行并非鼓励漫游就医，从而忽略了基本医疗服务的可及性原则。一是要完善15分钟首诊和50公里看大病的医疗服务体系，尽快划定本地大病治疗范围，二是要在同病组异地就医的情况下，分别确定不同级别医疗机构的权重和点数，医保基金钱随人走、分级付费，实现财政资源和医保基金在住院、门诊和社区首诊的合理分布。

“未来医保基金的支付重点一定会向基层医疗机构转移，以慢病管理为核心。”北京市医疗保险事务管理中心相关负责人希望，用经济杠杆推动这件事的同时，也希望和各行业部门形成联动。医保基金下沉到基层医疗机构以后，如何通过考核来调动积极性，让社区实现由以治疗为中心转向以慢病的健康管理为中心转变，这是需要大家开动脑筋要做的事。

4月22日国家医保局副局长陈金甫在“建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制国务院政策例行吹风会上指出，随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。这里也有一些系统集成的改革措施：比如推进慢病健康管理，规范医疗机构在慢病诊疗行为，还包括支付方式改革，这些都会对基层医疗服务规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。

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