国常会要求:规范和压减医保支付自由裁量权

2021
07/10

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基层医改思考者徐毓才
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自由裁量权,不是自由裁量的权力。

7月7日,国务院常务会议部署进一步推动医保服务高效便民等事宜。提出规范和压减医保支付自由裁量权,防止医疗机构年底突击“控费”。

会议确定四项要求 

会议指出,按照党中央、国务院部署,优化医保便民服务,有利于更好保障群众健康、提升获得感。

会议确定,一是重点面向数亿流动人口特别是农民工等群体,加快推进住院、门诊费用异地就医结算服务,确保今年底前各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网机构、明年底前每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

二是优化定点医疗机构总额预算管理,推进现有试点形成经验,抓紧推广。对社会办医疗机构申请定点医药机构,做到一视同仁。引入商业保险机构参与医保服务,丰富保险品种,提高医保精算水平。规范和压减医保支付自由裁量权,防止医疗机构年底突击“控费”。

三是统一规范和优化医保办理流程,简化办理环节和材料,推行医保报销一次告知、一表申请、一窗办成。依托“互联网+”,实现医保服务“网上办”、“掌上办”。

四是强化全过程监管,完善法规,依法严厉打击欺诈骗保、诱导住院、虚开发票、滥用药物等行为,守好用好群众“保命钱”。

医保支付自由裁量权是个什么权?

自由裁量权,是指税务机关或其他行政机关及其工作人员在法律事实要件确定的情况下,在法律授权范围内,依据立法目的和公正、合理原则,自行判断行为条件、自行选择行为方式和自由做出行政决定的权力,其实质是行政机关依据一定的制度标准和价值取向进行行为选择的一个过程。

也就是说,自由裁量权一般与行政行为结合在一起,是国家赋予行政机关在法律法规规定的幅度、范围内有一定选择余地的处置权力。

据此,医保支付自由裁量权应该就是医保行政部门或医保经办机构对医保基金支付对象(医药机构和参保人)在政策许可范围内决定支付医保资金的权力。

为什么要规范和压减医保支付自由裁量权?

正常情况下,医保经办机构向医疗机构支付医保基金分预付和后付两种,实施DRGs的医疗机构是预付制,没有实施的就是后付制。依据《医疗保险基金使用监管条例》,医保基金支付的唯一依据是医保服务协议。目前大部分地区由医疗机构在病人出院时,采用医保结算信息系统自动结算,病人只需要支付完毕自己该付的就可以离开医院,而后医疗机构按照协议与医保经办机构结算。毫无疑问,这个医保结算系统是医保部门按照政策进行维护和管理的,也就是说按照医保系统结算,出了问题应该是医保自己承担后果。

但是,在实际运行过程中,一些地方医保经办部门常常在病人离开医院后,还要进行“事后审查”并常常以各种理由扣减医疗机构已经即时结算了的费用,使得医疗机构为医保代办了结算业务还要承担经济损失,实在很无奈,很憋屈。

与此同时,由于医保经办机构有权任性,滥用自由裁量权,常常不按照医保协议办事,到了年底医保基金紧张时,随意扣减医疗机构费用,致使医疗机构年底突击“控费”:或拒收医保病人,或服务短斤少两,或推诿大病重病,最终损害参保人权益。

因此,国常会提出:规范和压减医保支付自由裁量权,防止医疗机构年底突击“控费”。

可以说,规范和压减医保经办机构这一权力,实际上也是更加强调依法办事,给医药机构更好的法治环境,也有利于提高医保经办机构的能力。为国务院点赞!

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关键词:
行政机关,国常,医保,规范,支付,协议

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