【图文宝藏必收贴!】儿童气道知多少?

2021
07/10

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儿童气道

编辑:苗 丹妮 猫



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颈部喉的前部肌肉悬吊:一条带状肌肉,甲状腺舌骨,将喉悬吊在舌骨上,而舌骨上的肌肉间接将喉悬吊在下颌骨上。请注意甲状腺软骨在颈部的高位置以及随后的颈部长气管段。喉外肌:(1)二腹肌,(2)茎突肌,(3)胸骨舌骨肌,(4)胸锁乳突肌,(5)甲状舌骨肌,(6)胸骨甲骨肌,(7)环甲肌,(8)胸骨舌骨肌,(9)舌骨肌


 


婴儿和成人喉的矢状切面:(a)婴儿喉位于C3-C4水平的颈部高处。(b)由于在物种的系统进化过程中获得了发音,成年人的喉位于C6-C7水平


喉气管骨架


 

新生儿(A)和灵长类(B)喉的相似之处:这两个物种的会厌尖端都位于软腭的悬垂后面,因为喉头在颈部的位置很高。虽然同时呼吸和哺乳是可能的,但发音清晰的语言是不可能的。

 

婴幼儿的喉部抬高可以同时呼吸和吞咽。(A)会厌和软腭在功能上相互交错,(B)形成侧方穹窿通道以允许乳汁通过。


 

婴儿喉的正位、轴位、冠状位和矢状位:(A)甲状软骨部分隐藏在舌骨后面(正位)。(B)甲状软骨在前连合水平有一个钝的圆形弧度(轴位图)。(C)声门下部比声门大,在本节(冠状切面),声门下部呈倒漏斗状。(D)声门水平的前后距离远大于环状软骨水平的声门下直径(矢状面)。颧骨的大小约占声门长度的一半。


 

婴儿喉部的水平组织切片。。(A)甲状软骨呈圆形,不像成人那样呈V形;颧骨较长,占声门长度的一半;环状软骨略呈V形(声门水平部分)。(B)由于上环状软骨呈V形,声门下腔呈椭圆形(环状软骨中部的截面)。(C)在环状软骨的下部,管腔呈圆形。


婴儿喉不同于成人喉,总结如下

1.婴儿甲状舌骨的膜要短得多,·甲状腺切迹在舌骨后面。成人的甲状软骨呈V形,但儿童的甲状软骨更圆(上图)。

2.足月新生儿咽喉长约7 mm(6~8 mm),后声门宽3~4 mm。

婴儿杓状软骨较大且较长,在3岁以前占前后声门的50%多一点。

3.在成年人中,这一比例下降到20%,颧骨间距在新生儿约占声门下内径的60%,在成人约占该直径的70%以上,在新生儿约占声门下内径的60%,在成人约占该直径的70%以上。4.婴儿楔状软骨比成人大;楔状软骨与杓状软骨没有直接联系。婴儿环状软骨的头侧半部呈V形,·在其下方变为圆形(图2.5b和c)。婴儿喉部的软骨比成人的更柔软、更柔韧。

婴幼儿声门上、声门下粘膜松弛,在炎症或损伤时更易发生水肿。


 

婴儿气管:一般结构与成人相似,有16-20个马蹄形气管环和一个膜部。它的长度只有成人的50%,直径36%,横截面积15%


 

喉的内在肌肉(从后向前上视图):在婴儿中,所有内在肌肉的位置和功能与成人相同

 

环甲肌的功能:(1)环甲肌的静止位置。在婴儿中,喉的前连合位置略低于甲状腺切口和甲状腺软骨下边缘之间的中点。(b)环甲肌收缩位置:收缩时环甲距离缩短,声带韧带拉伸,提高了嗓音音高。这一功能在长期铁路和PCTR(部分•环气管切除术)已经丧失

 

喉的神经支配:SLN(喉上神经Superior laryngeal nerve):内分支为声门上和声门提供感觉功能-外分支为环甲肌提供运动功能∙

RLN(喉返神经Recurrent laryngeal nerve):喉返神经:为所有内在肌肉提供运动功能-为声门下∙提供感觉功能:为喉内结构提供弱运动和强感觉功能


 

RLN与环甲关节的关系:环甲膜水平切面(图):(1)RLN,(2)环甲关节,(3)环甲板,(4)环鳃后肌,(5)环甲肌,(6)环枢外侧肌,(7)环甲膜。喉返神经位于环甲关节的正后方。

喉和气管的血管供应

 

喉和颈段气管的血管供应:喉上动脉和喉下动脉起源于甲状腺动脉,向喉部供血,在甲状腺内和周围有吻合。甲状腺下动脉向颈段气管供血,形成气管动脉。它们在气管全长的节段分布,以及与粘膜下内丛的横向纵向吻合和横行软骨间供血血管,决定了PCTR的基本外科原则,以及气管切除和吻合术的基本原则。(改编自Salassa]。版权为梅奥医学教育和研究基金会)

 

气管显微血供示意图:气管粘膜下丰富的血管网起源于横向纵向吻合的软骨间横动脉。(改编自Salassa。版权所有梅奥医学教育和研究基金会)


喉镜解剖学

 

成人和婴儿喉部的内窥镜示意图:(A)成人喉部:韧带声门约占整个声门长度的80%;鳃会厌皱褶较长;会厌展开且垂直突出;声门下部呈圆形。(B)婴儿喉:声门全长50%为韧带,50%为软骨;会厌皱褶较短;会厌略呈管状、omega形;声门下部近端呈椭圆形。(2)婴幼儿喉:声门全长50%为韧带,50%为软骨;会厌皱褶较短;会厌略呈管状,呈Ω(omega)形;声门下声门近端呈椭圆形。

1.在吸气过程中,软骨声门与韧带声门的比例增加,突出了声门的五角形。直接声门下腔是椭圆形的,这是由于环状软骨的V形上半部分。

在6岁以前年,在睡眠或安静休息的受试者中。这些数据与推荐的未切开气管插管尺寸和常规用于诊断和治疗内窥镜检查的硬质支气管镜相关。



声门下腔直径和推荐的内镜管尺寸

 

环状软骨环和杓状软骨:声门下和杓间间隙的直径与评估插管期间与气管插管尺寸相关的潜在风险相关

气管导管的直径(mm)

 

声门下管腔直径与推荐气管内管(ETT)大小的比较


 

所有年龄段的ETT都可能过大。·如果使用推荐的较大ETT,将·在所有年龄段都会导致严重的插管创伤。

★因此,插管过程中声门下粘膜的任何轻微损伤都可能导致婴儿严重的呼吸困难(下图)。

根据Holinger的说法,后声门的宽度(即杓骨间距离)大约相当于声门下腔的80%。如果以声门下腔中值直径的80%计算杓间距离的中位数,那么所有推荐的ETT都是过大的,在不对粘膜施加过大压力的情况下不能适合后声门(表如下图)。为了避免插管引起的医源性并发症,麻醉医师和强化医师必须意识到ETT和儿科气道大小之间的差异。应遵守以下原则:

 

婴幼儿声门下声门与呼吸困难的风险:婴幼儿声门下声门的最大直径为5-6 mm,横截面积为28mm2。1毫米的粘膜水肿使直径减少2毫米,横截面积(12.6mm2)减少近50%(如有侵权请联系删除)。

在将气管插管引入喉部时,如果遇到最轻微的阻力,我们建议将气管插管改为较小的尺寸。在PICU,为婴儿和儿童提供足够通气的最小的管子应该总是选在最大的管子之上。



 

与推荐的ETT大小相比,杓状间隙的中位数


环状软骨直径与硬质支气管镜推荐尺寸的比较

 

气管形态计量学

 

气管的长度和直径:从出生到青春期,气管的长度增加了一倍,直径增加了三倍,横截面积增加了六倍。

气管直径与推荐的Shiley儿科插管大小的比较

 

参与PICU插管和ETT·管理的医务人员应该知道与患者年龄相对应的导管外径,或者能够参考包含该信息的图表。虽然已经取得了长足的进步,插管后喉气管狭窄的发生率已降至不到1-3%,但这种并发症对个体患者和家庭来说可能是毁灭性的。


病理性呼吸音

 

病理性呼吸音Stertor(蓝色):鼻口咽阻塞:-腺样体增生-扁桃体增生-舌根肿块-舌下垂,颌后-咽部肿块

颤音(红色):喉气管,各种胸外气管阻塞:-喉软化-BVCP双侧声带麻痹-软组织SGS-囊肿和喉膨出-喉裂喉-声门网

喘息(橙色):各种气管支气管树胸内阻塞:-气管支气管软化-外源性血管压迫-非周围性气管狭窄-纵隔肿块


 

可变胸外梗阻(转载自Kryger等人)如有侵权请联系删除)。

(A)吸气时,气管内压(Ptr)低于大气压(Ptm)。这会导致吸气期延长,并伴有吸气病理声音(响声或颤音)。(B)呼气时,气管内压(Ptr)高于大气压(Ptm)。这将维持几乎正常的呼气流速,这取决于梗阻的严重程度。

 

可变胸腔内梗阻(转载自Kryger等人)如有侵权请联系删除)。

(A) 吸气时,气管内压(PTR)高于胸膜压(PPL)。这将根据梗阻的严重程度维持几乎正常的吸气流速。

(B)呼气时,胸腔内压(PPL)高于气管内压(PTR)。这会产生延长的呼气期和病理性的呼气声(喘息)。

一种固定的气道阻塞产生:呼吸周期的两个阶段出现典型的等强度的双相喘鸣

吸气和呼气阶段V的变异性

取决于病情的严重程度


婴幼儿常规气管插管技术

 


气管异物梗阻的处理Managing Foreign Body Airway Obstruction (FBAO)

儿童的管理与成人的管理有许多相似之处,因此将重点放在与儿童有关的不同之处上。

完整的FBAO

对于婴儿,由于其相对较大的肝脏可能受到损伤,建议使用背部击打和胸部推力来缓解完全的气道阻塞。婴儿俯卧着,头朝下,放在救援人员的手臂上(下图),手臂反过来又靠在救援人员的大腿上。发出五个反击(巴掌)。然后,婴儿仰卧,头朝下,然后进行五次胸部推力。口咽应该根据这些动作进行肉眼检查,看看是否有异物可见。当治疗1岁以上的儿童时,会进行一系列的海姆立克急救手法,无论是直立姿势还是仰卧姿势。口咽部应在两次检查之间进行检查。任何时候都不推荐盲扫手指。如果在院前设置的两次特定年龄的操作后,气道阻塞仍然存在,应该检查气道,如果发现异物,应该努力用麦吉尔钳取出异物。进行这些操作,直到异物被取出或病人变得没有反应。如果患者反应迟钝,在开始呼吸前,应仔细观察口腔内的情况,开始心肺复苏术。如果异物在气道内,但够不到,插管可以将异物移入一个或另一个主干支气管,从而解除完全阻塞。如果所有这些策略都失败了,

 

及时急诊就医


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关键词:
环甲肌,甲状腺,气道,儿童,声门,气管

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