健康体检报告,属于病历吗?

2021
07/09

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邓明攀律师
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随着《“健康中国2030”规划纲要》的施行,我国健康体检行业蓬勃发展,健康体检机构(包括医疗机构内设体检单元和独立设置的健康体检中心)数量增长迅速。然而,有关健康体检报告是否属于病历,引发社会关注,其性质的不确定性无疑增加医院管理风险。基于此,笔者拟就该问题展开讨论,并提出个人见解。

一、健康体检报告属于病历

    1、部门规定。根据《健康体检管理暂行规定》第15条规定, 健康体检报告应当符合病历书写基本规范。第22条规定,受检者健康体检信息管理参照门诊病历管理有关规定执行。从上述规定可知,健康体检报告属于病历,应按照门诊病历管理规定进行健康体检信息管理。

   2、文义解释。根据《健康体检管理暂行规定》第2条规定,本规定所称健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查,了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。第14条规定,医疗机构应当对完成健康体检的受检者出具健康体检报告。健康体检报告应当包括受检者一般信息、体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况的记录、健康状况描述和有关建议等。从上述规定可知,健康体检报告涉及的内容要素与病历的基本内涵是一致的,具体为:(1)健康体检是诊疗行为,与病历形成于医疗活动过程中一致;(2)健康体检报告内容与病历有关的“文字、符号、图表、影像、切片等资料”要素是一致的,如体格检查记录、实验室和医学影像检查报告、阳性体征和异常情况记录;(3)健康体检涉及医务人员问诊、查体、辅助检查和医学建议等内容,均需各个检查项目的医师对其出具的检查结果签名确认,与病历书写要求一致。因此,从文义和行为上看,健康体检报告属于病历,是医务人员通过医学手段和方法,遵循健康体检诊疗规范,对受检查者进行身体检查,并将检查结果进行归纳、分析、整理所形成的医疗活动记录。受检者可据此做好疾病预防,并为其相关疾病诊疗提供重要依据,并不限于常规的门诊和住院病历,也不限于患者、亚健康人员或健康人员。

3、监督管理。无论是医疗机构内设的体检单元还是独立设置的健康体检中心,均需遵循医疗机构管理规定,取得《医疗机构执业许可证》,且需具备健康体检要求的场地、诊疗科目、卫生技术人员、医疗设备等执业条件。如未取得卫生行政部门许可、超范围开展健康体检或出具虚假或伪造健康体检结果的,将按照《医疗机构管理条例》第44、47和49条规定处理。卫生行政部门将健康体检纳入诊疗活动进行监督管理,并按病历书写和管理要求对健康体检报告进行管理是其应有之义。因此,健康体检报告属于病历,并应按病历书写和保管规定进行管理。

二、规范建议

1、建立健康体检报告书写和管理制度,规范出具健康体检报告。

规范书写健康体检报告,并妥善管理,具体为:(1)健康体检报告内容客观、真实、准确、及时、完整和规范,并及时督促负责各个项目检查的专业执业医师签名;(2)健康体检报告领取时间、地点和要求进行明确告知,并在体检报告中明确疾病预防诊疗建议;(3)遵循健康体检行业规范或标准,如《中华健康管理学杂志》编辑委员会和中华医学会健康管理学分会组织编辑所形成的《健康体检质量控制指南》,强化“结构-过程-结果”质量管理;(4)报告领取需受检者本人签收,如单位领取或代领,需受检者书面授权,提供领取者的身份证明和受检者的授权委托书,同时提供健康体检报告应为密封件,注意受检者体检信息的保密性。

    2、加强健康体检信息管理,严格查阅、复制、使用条件。

   《民法典》人格权编第六章以专章的形式对隐私权和个人信息保护进行规定,可见国家高度重视对个人信息保护,而有关个人信息保护的专门性法律规定,即《个人信息保护法(草案)》也已经过二次征求意见,并即将审议通过。作为个人信息处理者的医疗机构,健康体检信息属于个人信息保护范畴,理应引起医疗机构的高度重视。虽然健康体检信息按门诊病历管理规定执行,但仍需注意如下事项:(1)受检者自行保管健康体检报告,符合门诊病历管理规定和行业惯例。(2)基于信息使用安全以及举证风险,建议妥善保管健康体检报告电子信息和纸质材料;(3)组织健康体检相关工作人员培训,提高信息安全风险识别水平,增强信息安全管理意识,禁止泄露个人健康体检信息;(4)针对受检者报告遗失或保险机构调查,严格审查查阅、复制条件,分类审查,前者可根据实际和查阅复制材料审查情况提供,后者需保险机构按照相关规定提供完备的手续后再予以查阅、复制,否则不予提供。

(作者:刘春林     邓明攀,四川闰则律师事务所律师)


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关键词:
受检者,病历,体检,规定,管理,医学

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