病例分享:一例腰硬联合麻醉下髋关节置换术病例分析

2021
07/15

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米勒之声
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本文由“徐医附院麻醉科”授权转载



01 病史资料&术前访视

  • 病历资料

患者  男 69岁  178cm  55kg

主诉:摔倒致右髋部疼痛伴活动受限2天。

现病史:患者约2天前行走时不慎摔倒,右髋部着地,当时感右髋部疼痛,无法站立,家人发现后急送至当地医院就诊,行x线检查示:右股骨颈骨折。

既往史:平素健康状况良好,否认结核、肺炎等传染病史,2年前诊断脑梗。3月前因下肢血栓行“介入手术”。头孢过敏,预防接种史不详。


  • 术前访视

患者2年前曾有脑梗史,遗留后遗症,左腿左手无力,左手轻微颤抖,吞咽困难;

经询问家属得知患者现只能进食流质,易呛咳,自觉痰多,咳嗽无力,无法自行咳出;

影像学检查结果显示左侧胸腔少量积液,两肺气肿,多发肺大泡,右肺上叶小结节。


02  麻醉管理


  • 9:10  入手术室,入室后常规监测ECG,SpO2,NIBP,行桡动脉穿刺监测动脉压。

  • 患者入室脉氧饱和度94%,动脉压125/57mmHg,心率85次/分。

  • 9:20  麻醉开始,患者取左侧卧位,给予利多卡因行局部麻醉,经L4,L5间隙穿刺,蛛网膜下腔给予布比卡因注射液15mg硬膜外置管,给予罗哌卡因10mg,静脉注射咪达唑仑1mg  麻醉前给予右美托咪定200ug/h   泵注预给量5ml后  50ug/h恒速泵注直至手术结束。

  • 患者要求使用镇痛泵进行术后镇痛,给予舒芬太尼50ug,酮咯酸氨丁三醇120mg,地佐辛10mg,托烷司琼6mg配至100ml,预给量2ml,随后2ml/h,手术结束前连接至患者静脉通路。

  • 11:00  手术结束,11:10 患者出手术室送至恢复室观察,无不良事件发生。


麻醉注意要点

  • WHO的划分标准规定49-59岁为中年,60-74岁为较老年,75-89岁为老年,90岁以上为长寿老年,较能反映老年的生理变化。

  • 从麻醉的角度看,同样年龄的年轻人,其生理功能情况和对麻醉手术的耐受力往往比较相近;而相同年龄的老年人之间,则常有很大的差异,因而更需要强调麻醉处理的个别化。

  • 老年患者髋关节置换术是常见骨科手术,手术创伤大,出血量较多,而老年患者因机体功能减退,且常合并多种慢性疾病,手术和麻醉的风险较大。

  • 循环系统:血管和心脏顺应性及自主反应能力下降。迷走神经张力升高及肾上腺素能受体敏感性下降导致心率减慢,心脏传导系统的纤维化和窦房结功能下降增加心律失常的风险。

  • 呼吸系统:高龄常引起呼吸系统功能明显的改变,表现为残气量和功能残气量增加。

  • 神经系统:自主神经兴奋性下降,对循环系统调节减弱,老年人周围神经纤维也有退化和萎缩,不易维持血流动力学稳定,代偿能力差,在迅速改变体位或血容量不足时往往出现收缩压明显下降。

  • 消化系统:胃肠道血流量降低,胃黏膜萎缩,胃排空时间延长,肠蠕动减弱。老年人血浆胆碱酯酶活性常常明显降低,加上肝血流量减少和血浆白蛋白含量低,对于经肝脏代谢的药物可能出现药效增强或作用时间延长。

  • 肾脏:老年人肾脏对水电解质的调节能力降低,经肾脏排泄的药物半衰期延长。

  • 其他:高龄对糖的耐量降低;年龄是最大的易发血栓的危险因素。


麻醉方式的选择

麻醉前用药

一般情况下,老年人麻醉前用药应避免使用麻醉性镇痛药,镇静催眠药的剂量应减少。抗胆碱药物如东莨菪碱,阿托品类已列为影响术后认知功能的慎用药物;术前服用作用于中枢神经系统的药物如地西泮等,也可能诱发术后谵妄或认知改变。


单侧腰麻

单侧腰麻主要进行患侧麻醉,而健侧阻滞程度较弱。

减轻了麻醉对循环系统的影响,血流动力学更稳定。

手术及麻醉对机体产生的应激反应更轻但麻醉效果具有一定的时限性,手术超过2h时麻醉平面逐渐消退,无法追加药物。

腰硬联合麻醉

有文献比较硬膜外阻滞麻醉与腰-硬联合麻醉应用于老年髋关节置换过程中对血流动力学的影响差异,认为硬膜外阻滞麻醉对患者的血流动力学影响大。另外,硬膜外阻滞麻醉加用辅助药后易导致呼吸抑制,老年人硬膜外间隙变窄,药液易向头侧扩散,老年人蛛网膜绒毛显著增大,使硬脊膜通透性增高,硬膜外间隙局麻药有可能弥散到蛛网膜下隙。

腰硬联合阻滞麻醉既有腰麻起效快、麻醉效果确切的优点,又有硬膜外阻滞麻醉持续给药的优点,目前已被广泛应用于临床麻醉中。但应注意将麻醉平面严格控制在T6以下,绝不能超过T4。

老年人脊麻起效快,扩散广,作用时间长,脊麻后头疼较少。

全身麻醉

全身麻醉作为最常用的麻醉方法,术中控制呼吸保证机体充分供氧,降低机体氧耗,便于呼吸管理。

一定程度上阻断手术创伤所产生的伤害性刺激信号向中枢神经传导,对机体的应激反应有一定的抑制作用。 

对于存在椎管内麻醉禁忌、服用抗凝药物、椎管内穿刺失败等患者,全身麻醉是较为理想的麻醉方式。

由于老年患者重要器官功能逐渐减退,机体代偿能力下降,麻醉和手术的风险增高,全身麻醉诱导及气管插管时容易出现血流动力学剧烈波动

老年患者因药代动力学及药效动力学发生改变,肝脏药物酶活性下降,药物易发生蓄积及作用时间延长,易造成苏醒延迟,阿片类药物使用有发生延迟性呼吸抑制的风险

如果选择全身麻醉,有证据表明全静脉麻醉对于老年病人的术后认知功能保护有优势。 

 


中国髋、膝关节置换术加速康复 ——围术期管理策略专家共识

 
  • 应根据每位患者的具体情况,拟定精准的麻醉管理和治疗方案。

  • 目前临床常用于THA的麻醉方法有椎管内麻醉、神经丛(干)阻滞和全身麻醉等,单一或联合应用均安全有效,两种或两种以上麻醉方法联合应用可增加患者的舒适性,减少术中或术后的并发症,并可克服单一麻醉方法给术后康复锻炼带来的不便。如全身麻醉(喉罩或气管插管)联合局部浸润麻醉或椎管内麻醉(较低局部麻醉药浓度)使患者术中更为舒适,增加术后的镇痛效果,减少麻醉性镇痛药的用量和并发症,且对术后运动功能影响小。

  • 推荐术中预防性镇痛根据创伤程度和医院情况选择不同的麻醉镇痛方式:

    ①椎管内镇痛;

    ②可选择神经阻滞;

    ③术中切口周围注射镇痛,可选择下列方案:a.罗哌卡因    200 mg + 80 ml 生理盐水关节囊及皮下细针多点注射;b.罗哌卡因200 mg加芬太尼、肾上腺素等药物注射。

    ④选择性COX-2抑制剂静脉或肌肉注射。

根据创伤程度和患者对疼痛的耐受性,可选择多种模式。

  • 术后镇痛:

自控式镇痛泵(PCA)联合塞来昔布缓解术后疼痛,加快早期关节功能恢复,缩短住院时间。镇静催眠药和抗焦虑药可改善睡眠、缓解焦虑,提高镇痛药的效果。

总  结

  • 既往研究表明全身麻醉与椎管内麻醉对于病人的转归没有差别,但最近的国际共识认为,出于对于老年人脆弱的脑功能保护,推荐在能够满足外科麻醉水平的基础上,优选使用神经阻滞技术,包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等方式。

  • 局部浸润麻醉对肌体的干扰最小,对老年人可以说最安全,但是作用较局限。椎管内麻醉对下腹部下肢会阴部手术的麻醉效果较好,且有利于术后精神神经功能恢复,但对循环功能有一定程度影响。气管内全麻易于维持术中呼吸循环功能稳定,但因老年人对药物反应性的改变,掌握不好易致术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱。


 


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关键词:
髋关节置换术,老年人,病例,麻醉,阻滞,机体,手术,椎管

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