胸外科术后病人管理及并发症

一、术前教育

     患者和家属

1. 尽可能充分了解情况

2. 坦率、公开地讨论

3. 预期的结果和预期的术后问题

4. 应对这些问题的常规措施

5. 实现最大程度地参与患者的术后护理

二、延迟出院的常见原因

三、术前肺部锻炼和训练

• 作用比较有争议
  

• 择期手术：

        家庭运动训练计划（激励性肺活量测定、肌肉练习和有氧训练）可改善6分钟步行测试、生活质量感知、峰值工作率、峰值耗氧量、耐力时间和肌肉力量

• 限期手术：

        高强度间歇训练HIIT：改善了6分钟步行距离和峰值氧合量；并不减少术后并发症、肺不张减少了、PACU停留时间减少了

四、吸烟

• 重要问题

• 尽可能长时间戒烟

• COPD患者戒烟的获益

• 年吸烟量>60包的患者和肺弥散量显著下降者术后并发症高

• 虽然戒烟并发症并不一定减少

• 但戒烟总是安全的

  
  

五、抗凝和抗血小板药物治疗

• 抗凝药物：

使用华法林、治疗剂量的低分子量肝素或直接口服抗凝剂（ DOAC）的患者应在手术前停药

• 抗血小板药物

1. 有争议，心肌梗死风险

2. 低剂量阿司匹林：预防心肌梗死和主要心血管事件；胸外科手术中与出血风险增加没有关系；

3. 双抗改为单用阿司匹林或氯吡格雷

4. 在使用药物洗脱支架的高危患者的情况下，手术可以在氯吡格雷治疗甚至阿司匹林/氯吡格雷双重治疗的情况下进行，但出血和再次干预的风险更高

5. 多学科评估，个体化方案

二、呼吸系统护理

• 根据需要给氧：过度给氧未必佳
  

• 胸部物理治疗：增加功能残气量和PaO2

• 早期活动：呼吸支持/ECMO的患者也需要

• 早期应用CPAP：减少肺不张

• 去除分泌物：咳嗽无效，使用支气管镜（病房内，每天）

三、静脉输液

• 肺部操作和肺塌陷可能会影响肺部淋巴引流

• 过量的液体可导致肺水肿、肺泡气体通透性降低、肺顺应性降低、肺不张和缺氧

• 超过0.7 mL/kg/min的晶体输液是肺切除术后肺部并发症的风险因素

• 全肺切除术或肺减容术后，可能会建议更极端的液体限制（<1.5 L/天）

• 监测尿量和血清肌酐

• 减少使用肾毒性药物（如NSAIDS、ACEI等）

四、胸腔引流系统

• 开胸手术：一前一后，#28 Fr

• VATS手术：一根#28 Fr

• -20厘米水柱下抽吸

• 抽吸的利弊

• 液体和空气吸出量的数字监测有利于胸管拔除决策

• 全肺术后：

  不使用负压引流

  平衡式全肺引流系统：空气同时进出，胸膜空间保持

• 必须至少每天对引流管的通畅性、功能、漏气和引流情况进行评估

• 漏气的评估

• 引流液性状的评估

• 一旦漏气停止，排水量减少到可接受的水平（通常为200-400毫升/天或更少），引流管应该被移除

五、术后营养

• 在手术当天晚上或第二天开始肠内营养

• 泻药和大便软化剂的早期使用

• 减少便秘：

1. 能耐受减少麻醉药的用量

2. 充分的口服液体

3. 早期的活动

   
   

六、预防静脉血栓栓塞症的发生

• 低剂量的低分子肝素或普通肝素

• 风险可根据患者和手术因素进行分层

• 大多数胸腔手术患者符合高危

1. 小腿血栓形成率为20%-40%

2. 肺栓塞率为2%-4%

3. 死亡率为0.4%-1.0%

• 恶性肿瘤肺切除术患者术后静脉血栓发生率为7.4%

• 指南：开胸手术或腹腔镜手术持续时间>30min的癌症患者应接受药物性血栓预防

• 气动加压装置

一、肺炎

• 发生率：2.2%到6%

• 危险因素：包括术前住院时间、免疫功能低下、手术类型（全肺切除术>肺叶切除术）、肺储备、吸烟和肺不张。

• 临床表现：有痰咳嗽、发热和（或）白细胞计数升高。影像学检查结果往往滞后，尤其是脱水患者。

• 痰培养或BAL，广谱抗生素

二、肺不张

• 常见并发症

• 大多数是亚节段性，对肺储备足够的患者影响不大

• 危险因素：包括咳嗽不畅，通常是疼痛控制不佳、肺功能受损、胸壁不稳定和/或袖状切除所致。

• 预防：胸部物理治疗与振动叩击、频繁的肺活量练习和活动；疼痛控制

三、心房颤动

• 胸外科术后房性快速性心律失常的发生率为3.8%～37%，其中房颤（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常。

• 与呼吸系统并发症相关：痰潴留、肺不张、肺炎

• 预防：术前开始口服美托洛尔并在术后持续用药

• 治疗：评估，药物复律，电复律

治疗

• 控制心室率

1. 电解质√：首选美托洛尔

2. COPD/哮喘：首选地尔硫卓

3. 胺碘酮：第二选择，潜在肺毒性

• 超过24h：排除心内血栓后再次复律

• 超过48h：使用肝素抗凝，然后使用华法林或直接口服抗凝剂维持

• 超过30d：继续抗凝，门诊电复律

四（1）胸膜腔问题-------漏气

• 肺叶切除术的患者9.6%有长时间漏气（＞5天）

• 仅次于心律失常的第二大并发症

• 风险因素：肺气肿、与肺叶切除术相比的双叶切除术、胸管放置不当以及忽视有助于预防漏气的手术技术

• 支气管胸膜瘘（BPF）

1. 不能自发闭合

2. 多见于右下肺叶切除术或全肺术后

3. 可能引起脓胸

BPF

（2）胸膜腔问题——脓胸

• 不常见的、但却经常是致命的并发症

• 发生时间：术后的任何时间

• 立即引流胸膜腔，防止通过BPF污染对侧肺，并进行支气管镜检查，以确定支气管残端缺损的大小和位置

• 脓胸的一般治疗原则包括胸腔闭式置管引流和适当的抗生素治疗

• 如果没有BPF，有两种方法：

  1.改良Clagett's手术：包括将第二根小胸管插入第二肋间，并通过胸膜腔建立一个连续的流入-流出灌洗系统。

  2.创面封闭负压吸引装置（VAC）治疗：纵隔用纱布或白色泡沫保护，形成黑色泡沫，塑造胸膜腔负压。放置两个抽吸装置以利于引流。

  
  

五、神经损伤

• 喉返神经（左＞右）：

1. 评估声带：纤维鼻咽喉镜吞咽功能检查合并感觉测试(FEESST）

2. 损伤程度；暂时/永久

3. 手术治疗

• 膈神经：

1. 在自主呼吸的病人中，通过胸部X光片显示受累的半膈抬高

2. 可能难以脱机

3. 膈肌成型术

六、术后出血

• 需要至少4个单位的浓缩红细胞

• 术后大量出血的发生率已确定为肺叶切除术后2.9%，全肺切除术后3.0%。

• 肺切除术后1 h内胸管输出量超过1000 mL或持续出血超过200 mL/h持续2 h，假设凝血功能得到纠正，则必须重新探查

七、乳糜胸

• 肠内进食后，通过胸管排出 "乳白色 "积液

• 禁食患者：不明原因的胸管持续高引流量

• 保守治疗：充分引流胸膜腔，重新扩张余肺，并保持患者禁食

• 完全停止口服摄入的患者中，持续的乳糜持续渗漏超过≥1L/天是再次手术的指征。

• 手术结扎右胸低位的胸导管；介入放射学栓塞乳糜漏

八、残余肺叶的扭转

• 发生率在0.09%～0.3%。

• 右上叶切除术后中肺叶扭转的病例占70%。

• 术后早期出现发热、心动过速、患侧呼吸音消失等症状

• 胸部X线检查可显示扭转肺叶不张

• 支气管镜检查确诊后紧急手术探查

• 大多数需要进行肺叶切除术

九、全肺切除术后综合症

• 纵隔向空的胸腔移位和旋转可能会引起肺部症状

• 剩余的肺部过度扩张和疝出

• 右肺切除术后左主支气管在左肺动脉和主动脉之间的动态气道压迫

• 或左肺切除术后右主支气管在右肺动脉和胸椎之间的压迫

• 呼吸困难、喘鸣和反复发作的肺炎

• 清醒镇静下显示支气管的动态阻塞

十、心脏疝

• 很少发生，但可致命

• 心包大面积打开或切除

• 症状包括突然出现的低心输出量和中心静脉阻塞的症状。

• 胸部X光片将具有诊断意义

• 紧急手术干预，减少心脏疝和使用PTFE补片关闭缺损并开窗

本章内容来源于Peter Slinger主编教材《Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery 》经过重新编译和解读