旋股外侧动脉嵌合皮瓣在足踝部复杂创面中的应用

目的    探讨旋股外侧动脉嵌合皮瓣修复足踝部复杂创面的疗效。

方法    回顾性分析 2017 年6 月—2020 年 6 月采用旋股外侧动脉嵌合皮瓣修复的 20 例足踝部复杂创面患者临床资料。男 14 例，女 6 例；年龄 21～65 岁，平均 42.8 岁。其中足背肌腱缺损伴或不伴有骨外露 8 例，跟腱部分或全部缺损无骨外露 4 例，伴有深部空腔及骨外露 8 例。创面范围 10 cm×6 cm～21 cm×11 cm。受伤至手术时间 6～22 d，平均 9.4 d。采用旋股外侧动脉皮瓣嵌合阔筋膜瓣 6 例，嵌合股直肌腱膜瓣 6 例，嵌合股外侧肌瓣 8 例。皮瓣切取范围 12.0 cm× 6.5 cm～35.0 cm×7.5 cm。所有皮瓣供区均直接缝合。观察皮瓣成活、外观、质地、感觉及供区并发症等情况，采用 Kofoed 评分评价足踝功能。

结果    20 例患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 14.2 个月。术后 3 d 1 例采用分叶皮瓣嵌合阔筋膜瓣的一叶皮瓣部分坏死，经换药愈合；1 例嵌合股外侧肌瓣者于术后 12 h 发生静脉危象，探查后皮瓣部分坏死，采用植皮修复；余 18 例患者嵌合皮瓣顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。术后皮瓣外观颜色、质地良好，皮瓣均形成保护性感觉；大腿供区仅残留线性瘢痕，切口周边无感觉障碍，患者无行走障碍。末次随访时足踝功能 Kofoed 评分为 75～96 分，平均 89.8 分；其中优 15 例、良 4 例、及格 1 例，优良率 95.0%。

结论    应用旋股外侧动脉嵌合皮瓣可以一期精准、立体修复足踝部复杂创面并取得良好疗效。

严重创伤导致的足踝部创面，若仅是骨、肌腱等外露，即使创面较大，行单纯皮瓣移植亦可修复^[1]。但临床常见的一些创面不仅是骨、肌腱外露，还伴有肌腱缺损、深部空腔，需要不同组织立体修复。随着显微技术提高及对穿支皮瓣概念研究不断深入，含有不同类型组织的嵌合皮瓣修复复杂创面变为可能^[2-3]，如皮瓣嵌合带血供肌腱修复伴有肌腱缺损创面^[4]，皮瓣嵌合肌肉瓣修复伴有深部空腔的创面^[5]等。2017 年 6 月—2020 年 6 月，我们利用旋股外侧动脉嵌合皮瓣修复伴有肌腱缺损及深部空腔的足踝部复杂创面 20 例，实现了精准、立体修复，获得良好临床效果。报告如下。

1.1    一般资料

本组男 14 例，女 6 例；年龄 21～65 岁，平均42.8 岁。左足 7 例，右足 13 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，重物压砸伤 7 例，机械绞伤 4 例。其中足背肌腱缺损伴或不伴有骨外露 8 例，跟腱部分或全部缺损无骨外露 4 例，伴有深部空腔及骨外露8 例。创面范围 10 cm×6 cm～21 cm×11 cm。受伤至手术时间 6～22 d，平均 9.4 d。

1.2    手术方法

1.2.1    术前创面准备及评估　患者入院后先行创面清创，清除坏死的腱性及肌肉组织；用封闭式负压引流治疗 3～5 d 后，拆开负压装置评估创面情况，若创面渗出较多、仍有继发坏死组织，需要再次清创；待创面清洁、细菌培养为阴性后，准备行旋股外侧动脉嵌合皮瓣修复。

1.2.2    术前设计　根据创面组织缺损情况设计皮瓣。对于需同时修复 2 条以上肌腱缺损创面，设计旋股外侧动脉皮瓣嵌合阔筋膜瓣（6 例）；若所需腱性组织较少，设计旋股外侧动脉皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣（6 例）；深部空腔伴骨外露创面，设计旋股外侧动脉皮瓣嵌合股外侧肌瓣（8 例）。考虑供区需一期关闭，所以设计皮瓣宽度不宜超过 7.5 cm；若创面宽度较大，则设计成分叶皮瓣。采用便携式多普勒超声血流仪探测旋股外侧动脉穿支点并标记。

1.2.3    皮瓣切取及移植　患者于气管插管全麻下取仰卧位，手术分两组同时进行。第一组切取皮瓣，于大腿外侧按照术前设计的标记线于内侧切开皮肤，注意保护股外侧皮神经。嵌合阔筋膜瓣者，于股外侧皮神经外侧直接切开阔筋膜追踪穿支；嵌合股直肌腱膜瓣或股外侧肌瓣者，在阔筋膜上切取皮瓣，发现穿支后于穿支处切开阔筋膜。打开股外侧肌及股直肌间隙，观察旋股外侧动脉降支走行、是否存在斜支，根据术前标记的穿支位置及降支和/或斜支走行可初步判断穿支来源。因降支和斜支共干可能性较小，术前探测的穿支可能来源于不同血管，需要术中当即决定选用哪个穿支为血管蒂。术中我们发现，支配股直肌的穿支多来源于降支；股外侧肌瓣可携带 1～2 个穿支，或者在分离皮肤穿支后直接将一定容量肌肉和下行的主干血管一同切取，不需要分离穿支；切取嵌合的阔筋膜瓣既可以采用降支，也可以采用斜支。本组嵌合的股直肌腱膜瓣均来源于降支，嵌合的阔筋膜瓣有4 例采用降支、2 例采用斜支，嵌合的股外侧肌瓣有6 例采用斜支、2 例采用降支。12 例创面宽度达7.5～11.0 cm，采用分叶皮瓣；2 例因腱膜瓣来源于降支，而皮瓣穿支来源于斜支，采用增压形式。本组皮瓣切取范围 12.0 cm×6.5 cm～35.0 cm×7.5 cm。

第二组于受区清创、探查并游离胫前或胫后动、静脉，准备吻合血管。第一组嵌合皮瓣断蒂后，嵌合的股直肌腱膜瓣修复单条肌腱缺损或跟腱部分缺损，嵌合的阔筋膜瓣修复多条肌腱或跟腱缺损，嵌合的肌瓣填塞空腔；而皮瓣通过单叶或者分叶后重新组合方式覆盖创面。显微镜下将皮瓣动、静脉与受区胫前或胫后动、静脉行端端或端侧吻合。皮瓣供区直接缝合。

1.3    术后处理及疗效评价标准

术后常规行抗炎、抗血管痉挛、扩容以及低分子肝素钙抗凝治疗；烤灯保暖，抬高下肢。观察皮瓣成活、外观、质地、感觉及供区并发症等情况，采用 Kofoed 评分^[6]评价足踝功能。

20 例患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 14.2 个月。术后 3 d，1 例采用分叶皮瓣嵌合阔筋膜瓣的一叶皮瓣部分坏死，经换药愈合；1 例嵌合股外侧肌肉瓣者于术后 12 h 发生静脉危象，探查后皮瓣部分坏死，采用植皮修复；余 18 例患者嵌合皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。术后皮瓣外观颜色、质地良好，皮瓣均形成保护性感觉；大腿供区仅残留线性瘢痕，切口周边无感觉障碍，患者无行走障碍。末次随访时足踝功能 Kofoed 评分为75～96 分，平均 89.8 分；其中优 15 例、良 4 例、及格 1 例，优良率 95.0%。

例 1　患者，男，51 岁。因“右足后跟重物压砸伤导致皮肤缺损伴跟腱部分缺损 15 d”入院，患者于外院行清创、跟腱吻合后发生坏死感染转入我院。查体：右足后跟创面大小约 14 cm×9 cm，可见吻合的肌腱部分坏死。经过换药、控制感染、细菌培养阴性后，于入院后 6 d 手术。设计左旋股外侧动脉降支分叶皮瓣嵌合股直肌腱膜瓣，皮瓣面积21 cm×6 cm。嵌合瓣修复右足后跟跟腱及皮肤缺损，分叶皮瓣重新组合修复创面。皮瓣血管与胫后动脉端侧吻合，与胫后静脉端端吻合。术后皮瓣成活，13 个月随访时皮瓣色泽、质地良好，供区无并发症发生，皮瓣形成保护性感觉；足踝功能 Kofoed评分为 87 分，达优。见图 1。

例 2　患者，男，28 岁。因“交通事故伤致右足疼痛、功能障碍 4 h”入院。查体：右足内侧创面大小约 20 cm×9 cm，踇展肌毁损形成大的空腔。入院后急诊行清创、封闭式负压引流治疗，8 d 后细菌培养阴性后手术。设计左旋股外侧动脉斜支分叶皮瓣嵌合股外侧肌瓣，皮瓣切取面积 30 cm× 7 cm。肌瓣填塞空腔，分叶皮瓣重新组合修复创面；皮瓣血管与胫后动脉端侧吻合，静脉与胫后静脉端端吻合。术后皮瓣成活良好，15 个月随访时皮瓣色泽、质地良好，供区无并发症发生，皮瓣有保护性感觉；足踝功能 Kofoed 评分为 91 分，达优。见图 2。

4.1    足踝部复杂创面定义及修复方法

足踝部是创伤较常见部位，高能量外伤不仅导致皮肤软组织缺损，其深部的肌腱、肌肉甚至骨骼也常受累及，皮瓣是修复此类创面的最佳选择。一般伴有骨、肌腱外露的创面，无论缺损面积大小，通过单纯皮瓣修复均可解决，此类创面不属于复杂创面。复杂创面需同时满足深部组织外露或缺损，且不能通过单纯皮瓣修复解决，需要不同来源的两种以上组织瓣才能修复创面。足踝部损伤常伴有足背部肌腱或后跟处跟腱缺损，对于这种复杂创面，修复时可以把复杂创面简单化，即先转移皮瓣，待皮瓣成活 2 个月后再行不带血供的肌腱移植修复肌腱缺损^[7]。此方案虽降低了手术风险，但增加了治疗次数，二期移植的自体或同种异体肌腱自身无血供，抗感染能力差，尤其是同种异体肌腱常有排斥反应，导致移植肌腱坏死，手术失败^[8]。对于足踝部尤其是伴肌肉缺损后形成空腔的创面修复，仍是临床一大难题。空腔容易导致血肿，继发感染^[9]；皮瓣虽能与空腔紧密贴附，但会形成一凹陷畸形，影响外观及功能。所以需要一定体积组织量占据空腔，常用于填塞空腔的组织有真皮瓣^[10]、筋膜瓣^[11]以及肌瓣^[12]。其中真皮瓣和筋膜瓣可以不带血供，但是抗感染能力差，即使携带血供，其容积也有限，且不易和皮瓣分离，操作困难；带血供的肌瓣因肌肉可以根据受区空腔容积切取，血供丰富，抗感染能力强，是修复此类创面的首选^[13]。

4.2    旋股外侧动脉嵌合皮瓣的可行性

嵌合皮瓣的概念目前仍有分歧，文献报道也不尽一致。有文献将皮瓣结合骨瓣^[14]、皮瓣结合肌瓣^[15]、皮瓣结合筋膜瓣^[16]、两个皮瓣组合^[17]等均称为嵌合皮瓣。主流观点认为嵌合皮瓣是来源于同一主干血管不同穿支的不同类型组织瓣^[18]。旋股外侧动脉皮瓣是皮肤软组织缺损修复重建中的主力皮瓣。该皮瓣虽然穿支变化较大，但其主干血管降支和/或斜支是非常稳定存在的^[19]。旋股外侧动脉血管发出的穿支不仅支配股外侧皮肤，而且供应外侧的股外侧肌、中间的股直肌及阔筋膜，可见有 3 种不同组织接受旋股外侧动脉供血，理论上我们可选择皮瓣、肌瓣、股直肌腱膜瓣及阔筋膜瓣等不同方式组合形成嵌合皮瓣。

4.3    旋股外侧动脉嵌合皮瓣的优缺点及术中注意事项

优点：嵌合皮瓣中每个组织瓣均有独立血供；嵌合的组织瓣有一定长度血管蒂，可以按照需要的方向摆放，达到精准、立体修复。缺点：① 旋股外侧动脉皮瓣嵌合阔筋膜瓣时需要切取一定宽度阔筋膜，当需要重建多个肌腱时，切取过宽阔筋膜易使阔筋膜无法直接闭合，可能导致肌肉疝发生。② 降支或斜支来源的穿支穿过阔筋膜后未进入皮瓣，切取阔筋膜瓣对皮瓣无任何影响。但是大部分情况阔筋膜及皮肤是同一条穿支供血，1 条穿支只能选取 1 个组织，所以若要切取具有独立血供的嵌合皮瓣需要分离 2 条以上穿支血管，增加了手术难度。③ 嵌合的股直肌腱膜瓣，因股直肌腱膜较阔筋膜薄且宽度有限，只能重建单条肌腱缺损或部分跟腱缺损。④ 嵌合的股外侧肌瓣需要切取部分股外侧肌，虽然对膝关节稳定性影响不大，但是降低了股四头肌力量。

旋股外侧动脉嵌合皮瓣穿支变化较大，需要术者有较强的术中应变能力及立体空间思维能力，需要注意以下事项：① 嵌合皮瓣穿支显露后不要急于分离，要打开外侧肌间隙显露出降支和/或斜支，通过降支和/或发出的分支与显露的穿支位置关系进行评估，判定穿支来源，根据穿支数量、创面大小、嵌合组织类型、是否分叶等随时调整皮瓣。② 术中股外侧皮神经外侧支往往进入皮瓣无法保留，但是股外侧皮神经的内侧支需要完整保留，有利于减少切口周边麻木及瘢痕增生。③ 注意保护和主干血管伴行的支配股外侧肌的神经，当出现多条穿支分布于神经两侧时，可以通过皮瓣分叶或者切取嵌合瓣在神经下穿过等方法进行保护。④ 肌瓣一定要止血彻底，结扎活动性出血点，渗血处可以电凝止血，引流通畅，预防血肿形成。⑤ 术中出现穿支来源不同且降支和斜支没有共干，而单独的降支或斜支无法完成嵌合皮瓣的切取时，需要进行外增压。

综上述，对于足踝部复杂创面，可采用旋股外侧动脉嵌合皮瓣一期立体重建，术后外观良好，足踝功能满意。但是该嵌合皮瓣不能与骨瓣组合，因此不能用于修复伴有骨缺损的复杂创面。

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