马加海教授：ERAS麻醉的实践

2021-07-08 米勒之声

胃肠外科ERAS为例介绍具体流程。

加速康复外科（ERAS），第一目标是“好”，第二目标才是快。在医院领导的大力推动下，烟台毓璜顶医院自2016年9月开始，所有外科全面启动ERAS。在开展ERAS的早期阶段，我院依据国内外临床指南，制定了各科室的ERAS具体实施流程，并在临床实践中不断完善、改进。现就胃肠外科ERAS为例介绍具体流程。

一、术前评估和优化

为提高麻醉的安全性，麻醉前应对患者麻醉风险进行评估，对即将实施麻醉的风险做出初步判断。

术前评估的内容包括但不限于：

（1）全面的病史采集；

（2）和患者仔细交谈；

（3）详细的麻醉前检查；

（4）术前测试；

（5）麻醉风险评估；

（6）了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划；

（7）适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应包括气道以及心肺功能。

在此基础上，我院优化术前评估流程，对老年患者术前风险评估中增加了对围术期认知功能、脑卒中评分等神经系统功能评估；对老年及肺部疾病患者常规测量肺功能；为预防围术期脑卒中，60岁以上患者常规监测颈部血管B超，排除颈动脉狭窄等情况。

二、禁饮禁食

（1）术前6~8h禁食固体食物；

（2）无胃肠动力障碍者麻醉前6~8h允许禁食碳水化合物600~800ml（术能/素乾/医院自制），麻醉前2h允许进食碳水化合物≤5ml/kg，成人一般300ml，最多不超过400ml；

（3）糖尿病患者不建议口服高碳水化合物液体。如对患者术前禁饮禁食效果不确定或急诊手术，建议应用超声判断胃内容物的性质或量。

三、降低应激反应

降低应激反应是ERAS的重要目标。我院采取诸多人文关怀等方式消除患者紧张焦虑情绪，降低应激反应，如应用遥控玩具跑车等儿童感兴趣的方式增加患儿依从性；患儿静脉输液前涂抹利多卡因乳膏减轻疼痛，减少患儿哭闹；插管前咽喉部表面麻醉，全麻后插胃管/尿管等。

四、体温管理

（1）常规应用体温监测；

（2）根据患者情况采取保温措施，如调节手术室内温度、患者保温系统、液体加温装置，使患者体温保持于正常水平。

五、术中监测

根据患者危重情况选择不同的监测，如有创血流动力学监测；BIS；肌松；脑氧；CVP;CO;SVV;TTE;TEE等。

六、液体管理

对于一般患者，推荐采取“零平衡输液”方式；而对于危重病人，采取“目标导向液体治疗”+α1肾上腺素受体激动剂。首选液体为平衡盐溶液，若有必要，可应用超声测量下腔静脉呼吸变异度评估容量。

七、呼吸管理

目前推荐采用肺保护通气策略。对一般患者常采用以下呼吸参数：潮气量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH₂O，每30min膨肺一次，40%~50%氧气。

八、围术期镇痛

（1）预先镇痛：除非禁忌，所有患者均应接受NSAIDs、COXIBs或对乙酰氨基酚等镇痛治疗，防止痛觉过敏。

（2）多模式镇痛：目前认为区域阻滞技术是多模式镇痛的基础，其基础药物是局麻药等，可同时联用对乙酰氨基酚、NSAIDs及阿片类药物。

（3）精准镇痛：围术期疼痛=切口痛+内脏痛+炎性痛。

针对切口痛，可采用区域阻滞+NSAIDs+阿片、弱阿片药物；针对内脏痛，可采用NSAIDs+阿片、弱阿片药物，尤其κ受体激动剂；针对炎性痛，可采用NSAIDs对抗。

基于以上三种方案，我们可以为每位病人制定个体化镇痛方案，最终目标是促进患者早期恢复。

九、术后体位

以安全、舒适、自愿为原则。

十、减少肠麻痹

有研究报道，对于进行腔镜或乳腺手术的女性患者，嚼口香糖在治疗术后恶心呕吐上不逊于止吐药昂丹司琼。

十一、减少术后PONV

（1）减少术中、术后镇痛可能引起呕吐的药物；

（2）有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药；

（3）术中使用地塞米松5~10mg；

（4）长效止吐药帕洛诺司琼0.25mg；

（5）今早饮水。

十二、减少术后谵妄

（1）术前评估，适别认知功能减退的高危人群，与患者及家属沟通；

（2）除非必要，高风险患者尽量避免抗胆碱能（长托宁）、苯二氮卓类药物（咪唑安定）；

（3）尽量减少外科应激（微创）；

（4）术中预防性使用右美托咪定等药物；

（5）避免深麻醉（监测BIS）；

（6）尽量避免血压剧烈波动（有创监测）；

（7）充分的围术期镇痛；

（8）术后随访，及早发现及治疗。

ERAS未来的方向：精准、普适、创新、提高

我院开展ERAS心得体会

（1）ERAS的开展离不开团队合作；

（2）提高ERAS相关人员的依从性；

（3）人文关怀至关重要；

（4）不忘初心，呵护生命。

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ERAS,围术期,麻醉,药物,镇痛,禁食

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