关节镜下缝线桥技术与常规双隧道缝线技术治疗后交叉韧带止点撕脱骨折的早期疗效比较

目的    比较关节镜下缝线桥技术与常规双隧道缝线技术治疗后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折的早期疗效。

方法    2013 年 6 月—2018 年 12 月选择符合标准的 62 例 PCL 止点撕脱骨折患者，根据随机数字表法随机分为试验组（应用关节镜下缝线桥技术）和对照组（应用关节镜下常规双隧道缝线技术），每组 31 例。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、受伤至手术时间、Meyers & McKeever 分型、Kellgren-Lawrence 分级及术前膝关节活动度、双侧膝关节后向松弛度差异、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组患者手术时间，术前及术后 3、 12 个月 IKDC 评分、Lysholm 评分、膝关节活动度，并采用 KT-2000 测量（屈膝 90°，30 磅）双侧膝关节后向松弛度差异。

结果    两组手术过程均顺利，试验组和对照组手术时间分别为（61.81±6.83）min 和（80.42±4.22）min，差异有统计学意义（t=12.911，P=0.000）。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染等术后早期相关并发症发生。两组患者均获随访，随访时间 13～18 个月，平均 14.6 个月。术后 3 个月两组骨折均临床愈合。无膝关节疼痛、活动受限等并发症发生。术后 3、12 个月，两组患者 IKDC 评分、Lysholm 评分、膝关节活动度和双侧膝关节后向松弛度差异均较术前明显改善，术后 12 个月较术后 3 个月进一步改善（P<0.05）；术后各时间点试验组上述指标以及双侧膝关节后向松弛度差异分级均显著优于对照组（P<0.05）。

结论    关节镜下缝线桥技术治疗 PCL 止点撕脱骨折，操作简便，固定牢靠，能够显著改善膝关节功能和稳定性，早期疗效满意。

后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）止点撕脱骨折在膝关节急性损伤中的发生率为3%～4.5%，由于其特殊解剖结构，骨折块移位后，软组织容易嵌入骨折间隙而引起骨折块复位困难，易发生骨折不愈合或延迟愈合，导致 PCL 张力改变、膝关节不稳定，最终发生骨关节炎^[1]。目前主张对于明显移位的 PCL 止点撕脱骨折（Meyers & McKeever Ⅱ～Ⅳ型），应积极手术治疗，使骨折解剖复位，并进行坚强内固定，从而恢复 PCL 张力，纠正膝关节旋转和后向不稳定^[2]。近年来，关节镜下手术治疗 PCL 止点撕脱骨折取得了令人满意的结果^[3-4]。

空心螺钉及高强度缝线是治疗 PCL 止点撕脱骨折最常用的内固定材料。但空心螺钉固定易导致骨折块碎裂，尤其是较小的骨折块，且需二次手术取出内固定物^[5]；缝线固定容易出现骨折块复位欠佳，且需额外建立胫骨隧道，增加了手术创伤和手术时间^[6]。因此有必要对现有内固定技术进行改良。双排锚钉缝线桥技术既往常用于肩袖损伤、肱骨大结节撕脱骨折等疾病的关节镜下治疗，取得了满意疗效，然而将其应用于 PCL 止点撕脱骨折的关节镜下手术，国内外文献报道甚少。最近研究表明^[7]，双排锚钉缝线桥技术抗拉强度大、固定牢固，能使骨折块与骨折床良好接触，避免关节液渗入，促进骨折愈合。以往常用的关节镜双后内手术入路由于植钉角度较大，常导致植钉困难；而本研究采用极后高位入路植钉，可解决上述问题。2013 年6 月—2018 年 12 月，我们采用前瞻性随机对照试验对 PCL 止点撕脱骨折患者行关节镜下手术，分别采用缝线桥技术（应用极后高位入路和常规后内入路）及常规双隧道缝线技术，通过比较两种术式临床疗效，探讨关节镜下缝线桥技术治疗 PCL 止点撕脱骨折的有效性。报告如下。

1.1    患者选择标准

纳入标准：① 新鲜 PCL 止点撕脱骨折；② 根据 CT 检查结果，骨折 Meyers & McKeever 分型为 Ⅱ～Ⅳ型，骨折移位>5 mm。排除标准：① 合并内外侧副韧带Ⅱ～Ⅲ度损伤；② 合并前交叉韧带断裂需行韧带重建；③ Kellgren-Lawrance 分级≥ 2 级的骨关节炎。2013 年 6 月—2018 年 12 月，共 62例患者符合选择标准纳入研究，按随机数字表法随机分为试验组（关节镜下缝线桥技术，应用极后高位入路和常规后内入路）和对照组（关节镜下常规双隧道缝线技术），每组 31 例。

1.2    一般资料

试验组：男 21 例，女 10 例；年龄 20～55 岁，平均 33.6 岁。左膝 18 例，右膝 13 例。致伤原因：运动伤 23 例，交通事故伤 8 例。受伤至手术时间8～20 d，平均 14.4 d。Meyers & McKeever 分型：Ⅱ型 8 例，Ⅲ型 18 例，Ⅳ型 5 例。膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrence 分级：0 级 16 例，1 级 15 例。

对照组：男 19 例，女 12 例；年龄 21～51 岁，平均 31.9 岁。左膝 17 例，右膝 14 例。致伤原因：运动伤 25 例，交通事故伤 6 例。受伤至手术时间6～19 d，平均 13.9 d。Meyers & McKeever 分型：Ⅱ型 6 例，Ⅲ型 19 例，Ⅳ型 6 例。膝关节骨关节炎Kellgren-Lawrence 分级：0 级 17 例，1 级 14 例。

两组患者主要临床表现为膝关节疼痛、肿胀、屈伸活动受限，其中 11 例（试验组 6 例、对照组5 例）合并关节绞锁症状。术前所有患者后抽屉试验均为Ⅲ度阳性。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、受伤至手术时间、Meyers & McKeever分型、Kellgren-Lawrence 分级及术前膝关节活动度、双侧膝关节后向松弛度差异、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm 评分等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1、2。

1.3    手术方法

患者于腰椎椎管内麻醉后取平卧位，采用标准前外及前内入路，探查 PCL 张力及是否存在实质部断裂；探查及处理关节内合并伤，对于半月板撕裂者（试验组 6 例、对照组 5 例），均行半月板白区部分切除及红区缝合术。

对照组：关节镜经股骨内侧髁外侧壁与 PCL间隙进入后内关节囊，制备标准后内入路，更换70° 关节镜，刨刀进入后关节囊清理骨折床，注意保护 PCL 连续性良好的纤维，试行复位。应用 PCL重建胫骨隧道定位器建立双胫骨隧道，外口位于关节线远端 35～45 mm、胫骨结节内侧 15～20 mm，双隧道外口间需留有约 2 cm 骨桥，隧道内口位于PCL 胫骨止点印记的内、外侧。应用 2 根 6 号Orthocord 缝线于靠近 PCL 胫骨止点位置“8”字交叉缝合，将 4 条尾线分别从双胫骨隧道引出，复位骨折块后，于隧道外口打结缝线。复位、打结时应将膝关节屈曲 90°，并由助手行前抽屉试验使胫骨前移，以期减少 PCL 张力，利于骨折块复位。缝合切口，卡盘支具固定患膝于伸直位。

试验组：① 关节镜经股骨内侧髁外侧壁与PCL 之间的间隙进入后内关节囊，制备标准后内入路，利用交换棒将 30° 关节镜转入后关节囊，制备极后高位入路（图 1a），位于标准后内入路向近端5～6 cm、向前 3～4 cm 处。先用长针头定位（不超过后纵隔），将刨刀置入后关节囊后清理骨折床（图 1b），注意保护 PCL 连续性良好的纤维，试行复位。② 经极后高位入路，在骨折床 12 点处植入1 枚内排锚钉（聚醚醚酮材料；Smith & Nephew 公司，美国），植钉方向与胫骨关节面的夹角约为向前下 30°。将锚钉的 4 条尾线分别从靠近 PCL 纤维胫骨止点的位置穿出。将锚钉中间的 2 条尾线采用 SMC 结打结，将 PCL 止点撕脱骨折块的上部压在骨床内，旁边的 2 条尾线不打结，复位骨折块；在骨折床的正下方 6 点位置（距离骨折床 0.5～1.0 cm）拧入 1 枚外排锚钉（聚醚醚酮材料；Smith & Nephew 公司，美国），将内排锚钉的 4 条尾线呈 “伞状”将 PCL 止点撕脱骨折块固定于骨折床中（图 1c）；复位固定时应屈膝 90°，并由助手行前抽屉试验使胫骨前移，以期减少 PCL 张力，利于骨折块复位固定。仔细检查 PCL 止点撕脱骨折块稳定性（图 1d），缝合切口，术后卡盘支具固定患膝于伸直位。关节镜下操作示意图见图 2。

1.4    术后处理及疗效评价指标

两组术后处理方法基本相同。术后继续应用卡盘支具固定患膝于伸直位，并于小腿上段后侧垫一软枕以避免胫骨后沉。术后前 2 周鼓励患者进行踝泵训练、直腿抬高训练、股四头肌等长收缩，第3 周开始进行膝关节屈伸训练（范围为 0°～90°），第 6 周开始可在卡盘支具保护下部分负重行走，并增加膝关节屈伸范围（0°～120°），第 8 周去除卡盘支具完全负重行走，逐渐增加运动强度。6 个月后可恢复体力劳动，参加竞技性体育运动。

记录并比较两组患者手术时间，术前及术后3、12 个月 IKDC 评分、Lysholm 评分、膝关节活动度，并采用 KT-2000 测量（屈膝 90°，30 磅）双侧膝关节后向松弛度差异，其中双侧膝关节后向松弛度差异分为 3 个等级^[2]：<5 mm、6～10 mm 和> 10 mm。

1.5    统计学方法

采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组内各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验，两组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。

两组手术过程均顺利，试验组和对照组手术时间分别为（61.81±6.83）min 和（80.42±4.22）min，比较差异有统计学意义（t=12.911，P=0.000）。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染等术后早期相关并发症发生。两组患者均获随访，随访时间 13～18 个月，平均 14.6 个月。术后 3 个月两组骨折均临床愈合。无膝关节疼痛、活动受限等并发症发生。术后3、12 个月，两组患者 IKDC 评分、Lysholm 评分、膝关节活动度和双侧膝关节后向松弛度差异均较术前明显改善，术后 12 个月较术后 3 个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点试验组上述指标以及双侧膝关节后向松弛度差异分级均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1～3，图 3、4。

PCL 止点撕脱骨折的手术方法主要分为传统开放手术和关节镜手术，前者对软组织损伤较大，术中暴露骨折块较困难，容易发生神经血管损伤。近年来，PCL 止点撕脱骨折的关节镜下治疗成为运动医学领域的热点之一^[3-4]。相对于传统开放手术，关节镜手术具有以下优点：① 能同时探查和处理膝关节合并伤；② 视野清晰，避免损伤腘窝部重要血管、神经等结构；③ 对软组织损伤小，无需切开后关节囊，能有效保护关节内环境，利于术后功能康复。

近年研究表明，空心螺钉及高强度缝线固定PCL 止点撕脱骨折的生物力学效果无显著差异^[8]。缝线固定具有以下优点：① 属于弹性固定，符合生物力学原理，能促进骨折愈合^[9]；② 无需二次手术取出内固定物，避免植入物排斥反应；③ 骨折块大小均可应用，对于骨折块较小或粉碎性骨折者更具优势。因此目前缝线固定应用较为广泛。本研究中，对照组应用 2 根 6 号 Orthocord 缝线于靠近 PCL 胫骨止点的位置“8”字交叉缝合，将 4 条尾线分别从双胫骨隧道引出，于隧道外口打结固定，无需额外固定材料，减轻了患者经济负担。患者术后 3、12 个月 IKDC 评分、Lysholm 评分、膝关节活动度和双侧膝关节后向松弛度差异均较术前明显改善（P<0.05），且术后 3 个月骨折均临床愈合，表明常规双隧道缝线技术治疗 PCL 止点撕脱骨折能够显著改善膝关节功能和稳定性，与文献报道^[6]结果一致。但缝线固定也存在以下缺点：① 需额外建立胫骨隧道，增加手术创伤和手术时间；② 易发生骨折块复位欠佳；③ 缝线固定需在 PCL 实质部靠近骨折块的上方进行打结，缝线与胫骨之间产生“Killer turn（杀伤角）”，而且缝线需通过胫骨隧道在胫骨前方打结，出现类似“雨刷效应”和 “蹦极效应”，这些因素均容易导致骨折愈合不良^[10]。因此有必要对现有固定技术进行改良，以期能选用一种既能方便操作、减少手术时间，又能达到骨折端良好复位、坚强固定的方法。

双排锚钉缝线桥技术既往常用于肩袖损伤、肱骨大结节撕脱骨折等疾病的治疗，它具有以下优点：① 使骨折块与骨折床良好接触，避免关节液渗入，促进骨折愈合^[11]。通过外排缝线对骨折块起到加压作用，缝线交叉穿过韧带，对骨折块产生均匀压力，避免了发生骨折块破碎^[12]。② 缝线桥技术中缝线覆盖范围较传统缝线技术广，且锚钉尾线能提供约 50 磅的抗拉强度，远强于传统缝线，对骨折块固定牢靠。Li 等^[13]采用 4 种不同固定方法固定前交叉韧带止点撕脱骨折，进行生物力学研究，发现在 100 N 负荷下膝关节循环活动 500 个周期，双排锚钉缝线桥组的移位程度明显小于传统缝线组、螺钉组、缝线套扎组。Ezechieli 等^[14]认为坚强的内固定能够明显降低术后 PCL 残余松弛发生率，并允许术后膝关节早期进行屈伸功能锻炼，从而促进膝关节功能恢复。本研究发现，试验组手术时间明显短于对照组，说明双排锚钉缝线桥技术较常规双隧道缝线技术操作更加方便快捷，且无需额外建立胫骨隧道。术后 3、12 个月试验组 IKDC 评分、 Lysholm 评分、膝关节活动度和双侧膝关节后向松弛度差异均显著优于对照组，说明双排锚钉缝线桥技术比常规双隧道缝线技术能获得更坚强的内固定、更好的骨折床接触，PCL 张力恢复更佳，且能更好地纠正膝关节旋转和后向不稳定。但关节镜下双排锚钉缝线桥技术也存在以下不足：① 内排锚钉的 4 条尾线需均匀穿过 PCL 近骨折处，植入外排锚钉时需用探钩协助复位骨折块，并反复确认骨折已解剖复位。② 对于骨折块较大者，镜下操作视野明显变小，植钉及过线空间小，操作难度大。因此，我们建议对于骨折块>3 cm 的患者应避免使用该技术。

PCL 止点撕脱骨折关节镜下复位固定手术时，常采用标准后内、后外侧入路或双内侧入路，然而由于植钉方向与胫骨平面的角度较大，常导致操作困难^[7]。我们的经验是：① 建立极后高位入路可使植钉方向更合理，使内排锚钉与胫骨关节面成 30°角向前下方拧入，外排锚钉接近垂直于胫骨骨面拧入。建立极后高位入路时要避免损伤腘窝的重要神经血管。股动静脉、股神经及其分支沿大腿内侧下 1/3 区域的收肌管走行，由前内转向中后部。而该入路位于标准后内入路向近端 5～6 cm、向前3～4 cm 处，进针点无重要神经血管。为了避免损伤股动静脉、股神经及其分支，需先用 1 mm 导针定位并用血管钳钝性分离，一定不能跨越后纵隔，而且应尽量屈曲膝关节。因解剖研究发现^[15]，当屈膝 90° 时，股动静脉、股神经及其分支距离后关节囊较远，操作相对安全，然而当屈膝超过 90° 时，后关节囊的操作空间明显减小，又难于完成手术，所以应尽量在屈膝 90° 时进行手术。② 需充分显露视野，应用刨刀时，刨刀头带齿的一面一定要朝向前方，特别是在处理后纵隔滑膜时需特别小心，防止损伤腘窝部重要神经血管；需注意保护板股韧带及 PCL 纤维，防止骨折愈合后残余后向松弛^[16-17]。③ 复位固定时应将膝关节屈曲 90°，并由助手行前抽屉试验使胫骨前移，以减少 PCL 张力，利于骨折块复位固定。④ 术后 4 周内患者平卧时建议在小腿上段后侧垫一软枕，以避免胫骨后沉，导致 PCL残余后向松弛。

综上述，相对常规双隧道缝线技术，关节镜下缝线桥技术治疗 PCL 止点撕脱骨折，操作简便，固定牢靠，更能显著改善膝关节功能和稳定性，早期疗效满意。

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