亲身经历解读医改：向健康中国大步迈进

在拙作《浅谈健康中国里的医改》为“中国卫生”接受并先在“健康界”以“从同一位病人两家医院就诊经历，看人文建设到底多重要”为题发表以后，现进一步用自己的亲身经历再深入谈谈医改的体会来迎接 “七一”百年。

一、改革开放后预防为主贯彻有所弱化，形式上让位于治疗

我 今年93 岁，是医疗战线的一个老兵，有从 1949 之前 20 年到今天的完整经历。

民国的最后 20 年贫穷落后、外敌侵凌，霍乱、痢疾、麻疹、结核病、日本血吸虫病、寄生虫病、沙眼等流行病传染病地方病泛滥，以致“千村薜荔、万户萧疏”。

49 年后预防为主定为国策。54 年我参加整修南洞庭湖工程，带队负责调查血吸虫病；在同仁医院工作时的 1958 年负责 30 张床的麻疹病房，三个月时间收治 365 个孩子；还在春冬季流行的脑膜炎、及夏秋流行可怕的脑炎和中毒性痢疾中，日夜不停奋斗过多年。1965-66 年同仁大兴流动医疗队只我一个儿科医生， 要随喊随到负责全属区会诊和培训各公社赤脚医生，为健全基层医防效力。

在预防为主方针指领下，全国全体医护、科研和公卫人员努力工作，不到 20 年，全国大部分流行病传染病地方病职业病都得到控制，部分已经绝迹或濒于绝迹如沙眼、麻疹、霍乱、血吸虫病等等。

今天的“看病难、看病贵”在 1949-1980 间是没有的。那时候，不论本地外地病人只要病情必须住院、不论你有钱没钱都可以住院、病好了及时出院，这样 就难免有不少欠费的，记得当时的同仁医院就有个专门的讨账队全天候在外讨账。那时候老百姓都讲良心不赖帐，有多少交多少。三番几次最后实在没法子的，就 由当地乡镇政府开具证明，由政府财政补偿。那时的乡镇政府也都是实事求是的。

今天的医患关系紧张到必须设立医院保安队，在 1980 前也是没有的。那时的医患几乎可以说亲如一家。我在大兴流动医疗队时，于庞各庄北里渠一个贫农炕上抢救流脑小女孩郭*英，低血压、紫绀、昏迷、高烧、抽风，挪动危险，我只能在炕头上跪着做腰穿、悬梁静脉点滴等各种治疗；日夜陪守她两天两夜到她清醒退烧、随后连日都来做治疗和观察直到病愈。此后，她家人都成了我的朋友， 哥哥姐姐常来我家做客乃至留宿，直到新冠流行前的头年冬，连姐夫都来了。还有个范姓女孩从小就找我看病，有一次因重症肺炎住天坛医院，我病中带着点滴给她治疗，我老伴给陪住的她妈送饭。现将她妈小范的一次来信附后。此事首医五系学生会几年前曾来采访过她妈和我，据说他们至今还保留了多次采访的记录。像上述这样的例子很多。

附小范的原信：

亲爱的伯伯：

       您好！

       看了您 2010 年的作品，很受感动，其中的诗词写得非常绝唱……。我对您始终怀着感恩的心。1991 年我发现孩子腿不直，在我着急、孤立无援的时候，是您热情地帮助了我， 把她的腿治好。随后她又患肺炎是好心的阿姨送饭，给阿姨也传上了感冒。我永远忘不了您打着点滴，还在研究治疗我孩子的情景……以后，我又经历了离婚等许多艰难，都是您和阿姨站在我一边支持我、鼓励我，使我一直走下来。20 年了，您和阿姨对我的点点滴滴，我都铭记在心，您们给我的友谊和亲情是无人能给我的。我爱您和阿姨，真心实意的爱！愿我们的友谊和亲情永远！ 

改革开放后预防为主贯彻有所弱化，形式上让位于治疗，医院由公益性质变为自负盈亏，不得不追求利润。结果，一是全国基层建设萎缩，病人向大医院三甲集中。二是不赚大钱的科室大幅缩减，例如天坛医院的耳鼻喉并入隔壁的口腔医院，眼科卖给英智；图书馆停订连续多年的中外著名图书期刊，原中外文图书打包出卖或懒得回收，借出去的期刊和书，任其流失，图书馆只剩下几台电脑可查资料，在职员工至今已经没有纸质书可读了。又例如友谊医院的儿科从一栋儿科楼的规模缩成 20 张床，同仁与宣武撤销儿科病房。天坛儿科在神经系统病儿爆满的情况下病床仍然减掉 10 张、近 40 人的医生护士只留下一半，药房里没有儿科专用药，门诊不能输液也停了急诊。如此状态下许多儿科医生或出国或转行做药厂推销员；全国连医学院的儿科系都招不满生员，造成全国儿科医生奇缺的局面。各医院临床科室护士减员催生了一个新的工种“护工”，不但没了“总是关心、照顾、慰籍”，大大降低了护理质量，还增加了住院病人经济负担：一天 300 元工资加一天三顿饭钱；新的利益链条还带来了看不见的负面作用。

十九大奠定了我国今后医疗卫生改革以预防为主、以全民健康为中心的大方向。其实施靠两条腿，一是公共卫生机构（主要担负流行病传染病地方病职业病等的防控和监督），二是多年来一直沿用的三级医联体系（三级医院、所属区域二级医院、和所属基层三者的联合），总的是纠正了前一段时期重治轻防的偏差。 以全民健康为中心、提高全民健康素质，是今天政府高瞻远瞩、强国富民的宏大方针和医卫政策的落脚点。并根据“2013 年世界卫生组织报告：改善生活方式，80%的心脏和糖尿病，70%的中风和 50%的癌症是可以避免的，寿命平均延长10 年，说明生活方式（饮食、运动、心态、生活习惯等）构成的疾病是人类第一杀手”，提出了推动全民健康生活与健康生活方式的目标。要求公共卫生机构和三级医联体在完成本职专业任务的同时共同担负向全民普及健康知识与健康生活方式的责任。目前媒体的养生栏目内容商业化、碎片化，有的没有科学道理； 出版界好像还没有适合群众需要的有关“健康生活与健康生活方式”完整通俗读物，急需改变这种局面。当然，还需要公共媒体配合宣传、需要大中小学及各行各业乃至娱乐业、餐饮业、旅游业等参与这场全民自我教育与自我实践，打一场艰难的持久战。

二、注重医疗质量和持续发展两个维度

2021-3-30 国家卫健委官方公布了《2019 年全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，绩效考核沿用既往评价规则，即“四个维度（方面、标准），依次为：医疗质量、运营效率、持续发展与满意度。”无疑，这四个维度体现了国家意志：毫无例外地面向全国各级医院。要求大小公立医院用此镜照自己，检查过去，着眼未来。无疑，今后的评价工作还将依从这四个维度。这个《通报》是落实上述医联体尤其是办好三甲医院的进一步具体标准和要求。

其中的医疗质量和持续发展两个维度是基本、是根，是所有美好前景规划成功的垫脚石。运营效率和满意度是花、也是果。根不深、苗不壮、培植不力，空谈愿景而无具体实施步骤，就无异好高骛远、华而不实；就开不出灿烂的花、结不出巨大香甜的果。

医疗质量指的是实际的临床表现和成效，也就是临床为病人服务的整体质量。医院不重视临床、不把提高临床质量放在根本位置的做法背离了国家意志，因而是错误的；脱离临床搞科研、不以临床实际能力而以发表多少SCI论文定升迁和以博硕名头及来路大小定职称的做法是片面的。持续发展指的是医院发展后劲，即基础打的牢不牢、配套是不是平衡稳妥、愿景规划是不是合理实际等等。不扎扎实实夯实医院不断发展和前进的基础也是错误的、眼光短浅的、失职的。不同医院可以有按上级意图安排的不同特色（例如北京天坛的神外、同仁的眼耳鼻喉、宣武的神内、朝阳的呼吸、友谊的消化等等），但不能借特色而忽视其他临床科室和辅助科室的平衡发展。它们、是综合医院包括特色科室发展的基础配套，不是特色的障碍或附庸。何况，其它临床科室服务对象远比一个特色科室为广为多， 对人民群众影响更大。各临床科室也可根据自身条件和客观需要办出自己的特色，例如天坛医院综合儿科的神经病学组多年来享誉全国，即使医院新搬花乡三年，不论冬春还是夏秋，至今儿科门诊就医者和病房住院者三分之二仍都是神经系统疾病。医院为了多增加收入对付庞大的开销，有意将天坛儿科打造成市儿童医院 的分支，挂上市儿童的牌子，请来儿童医院呼吸消化两位主任客串行政主任也无 法改变上述局面，因为客观的儿科疾病谱早已改变，早已不是 1980 年前的呼吸消化季节病流行病当家的时代了。此法不成，医院就从儿科 30 张病床里硬划出10 张来收神外儿童肿瘤术后患者康复之用。“钱”把儿科压扁了，天坛儿科也就失去了应该有、本来也会有的更好发展前途；本来完整的天坛医院也变成了基础不牢、缺胳膊缺腿的瘸子；全国神经疾病小儿患者失去了一个优选医治之地。 医疗质量和持续发展两者成功的关键在于人文建设和业务建设、在于不图虚名干实事、在于一步一个脚印；而人文建设是一切的保证。一个医院人文建设是否到位决定了自己医护人员在为病人服务、科研、教学以及团结协作各个方面的能否到位；也决定了医改的实质效果。

说起医院的人文，好像一向就指医护人员的服务态度，这远不全面。例如每个医院医学院都有的院训，像湘雅的“公勇勤慎、诚爱谦廉、求真求确、必邃必专”、华西的“仁智忠勇、清慎勤和”、北京天坛医院的“医德高尚、精益求精、严谨求实、勤俭廉洁”；像医院的各种规章制度（包括实习医生与年轻医生的培养制度、方法和淘汰等）、医院领导的工作作风、认真求实的精神、严肃负责的态度、全院各科室的协作、上下全体员工的团结合作精神和敬业精神、以及近远期目标规划等等都是。一个医院的人文表现总的取决于院领导的人文素养。

关于医学人文及当前具体存在的各种问题和现象，客观需要时再另文讨论。

三、根本性的体制改变在向我们招手

最近，2021 年 5 月 4 日国务院办公厅第 18 号文件“关于推动医院高质量发展的意见”就 8 个方面（总体要求、构建公立医院高质量发展新体系、引领公立医院高质量发展新趋势、提升公立医院高质量发展新效能、激活公立医院高质量发展新动力、建立公立医院高质量发展新文化、坚持和加强党对公立医院的全面领导、加强子组织实施）29 个具体实施方法和措施、以及与此相关的如党和行政、组织与个人、业务与人文、基础与发展、医护配比、运营和绩效的许多细则都做了明确说明规定。它是前面两个文件的扩展、补充和完善，是达到健康中国的有效阶梯。用它作尺子衡量前段医改中我的经历，不难得出其正误。

在文件“六、建设公立医院高质量发展新文化”里，要求医护人员坚守纯粹医者信念、尊重医学科学规律、遵守医学伦理道德；要求挖掘整理医院历史文化特色和名医大家学术思想、高尚医德、提炼医院院训、唱响大医精诚、医者仁心主旋律，以充满人文关怀的医疗服务赢得患者、社会信任和尊重等等，医院是个整体，不言而喻，这个要求同样适应于医院全体上至党政领导下至勤杂人员。毛泽东主席反对的“官僚作风”“主观主义”“文牍主义”“脱离群众”“不实事求是”“铺张浪费”等等无疑都属于医院高质量新文化的范畴。

中央上述三个文件引领了今后医改的方向、方针、政策、措施和注意事项， 全国各地区各大小公立医院必须照此高质量发展，纠正以往不当的，不能随便自行其是。最令人高兴的是总体要求里强调了公立医院的公益性质，为全民医疗卫生回归到国家包干的社会主义性定了调。根本性的体制改变在向我们招手。

实践出真知，一切事物都在发展中完善，医疗改革到今天也是如此。

作者简介：梁承玮、93 岁，北京天坛医院主任医师。从 1955 年同仁医院工作起临床工作近 64 年，包括 1994 年 66 岁退休后经领导邀请、本人自愿以“义工”身份、无偿继续每周定期在原单位查房和教学，到 2018 年 10 月医院远迁花乡为止。1990 获北京市高教局业绩表彰证书与奖牌，2017 获终身成就奖牌。除若干专业著作外，退休后为响应政府承传优秀传统文化的号召，2019 出版了《怎样把字写好—汉族书法源流美学技巧及其优秀传统》（清华大学出版社出版、全国新华书店发行）、中学语文教材补充资料《给中学生与年轻人讲唐诗宋词》及健康中国科普读物《健康地活过九十三岁——临床工作 64 年的天坛医院主任医师现身说法》已经完稿待梓。