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小朋友做手术，这整个一圈儿的安全到底是注意个啥？

2021

07/08

西安市儿童医院

A-

A+

（本文作者为：普外一科王宇祥）

暑期将至，儿童医院将会迎来一大波学龄期患儿的住院高峰，平时那些小毛小病皆因学习任务繁重，没办法提前来治疗。到了暑假，也终于有了空闲时间来医院看病，有些小问题也需要手术治疗。

对于小儿普外科而言，最常见的莫过于腹股沟斜疝，虽然这个手术相比于普外科其他手术而言，算是一个很小很常规的手术，但同样值得重视。

患儿家属理解的手术也许只是单纯手术操作，但对于医务人员来说，手术就意味着整个围手术期。

手术安全也就代表着整个围手术期安全，包括常规的术前评估、术中麻醉管理及手术治疗、术后并发症的处理以及出院后的门诊随访。 一旦其中某个环节出了问题，必将导致手术效果的降低以及加剧医患之间的不信任感。

接下来普一一邀请

小朋友的大哥哥王宇祥

来简单介绍一下围手术期的内容

安全第一步术前评估

术前评估，顾名思义，就是在手术前进行一系列的检查评估，包括病史采集、查体以及一些影像学检查等等。

常规的检查评估除开一般的生命体征外还包括：

1、血尿粪三大常规检查。

血常规评估术前红细胞、白细胞、血小板的大致情况。

例如：红细胞较低的话，患儿耐受缺氧的能力将会大大降低，白细胞升高提示可能存在感染，减少则意味着术后感染的机率增加。

因此术前这些指标的正常对于手术安全是至关重要的。如果检查中的某些指标出现异常，那么将由主管医生评估是否暂缓手术；

2、还有肝肾功凝血等生化检查。

由于术中麻醉代谢大都通过肝肾代谢，因此术前检查提示肝肾功有损害，同样也需要评估麻醉安全；

凝血功能异常则提示术中出血风险的增加，尤其是对于大手术来说，术前凝血功能的评估尤为重要；

3、传染性指标检查

作为常规检查，评估传染风险，需要根据感染情况安排手术顺序，一般清洁手术在前，有传播性疾病的患儿在后，并且术后需要净化手术间；

4、心电图

同样很重要，它可以筛查出大多异常心脏问题，给术中麻醉做一个参照。麻醉诱导以后，循环系统会受到很大影响，如果心脏本身存在问题，那么必须提前做好一定的预案，避免术中突发情况的发生；

5、胸片 ，

作为常规影像学检查，同样可以筛查出上呼吸道感染及一些发育异常，不管是对于术中麻醉气道管理还是术后气道管理，都是很重要的参照。

在2019年的《基于快速康复的小儿外科围手术期气道管理专家共识》中提到，虽然术前两周内发生上呼吸道感染不是麻醉禁忌症，但会使术后呼吸道并发症发生率增加。

6、其他

当然除开这些常规检查，同样还有一些辅助诊断疾病的检查，比如核磁、CT超声等等，这些都是根据疾病的不同来决定是否需要做术前评估。

现代医学的发展很多都是依赖于科学技术的发展，科技使得人们可以从不同角度认识疾病的特点，并提供给医生不同的思路，认知的提升是现代医学的一大特点。当然这些检查都是手段，怎么去更好地应用这些新手段是每个医生成长的必经之路。

安全第二步术中

术中主要包括两大部分，就人们常说的“麻醉医生保命，外科医生治病”，选择合适的麻醉及手术方式，对于患儿来说无疑是整个住院期间最最值得关注的事。

麻醉医生保命

麻醉包括两部分，麻醉诱导及麻醉维持。

麻醉诱导 包括：镇静镇痛，让孩子睡着。由于术中需要患儿肌肉松弛以便于更好地进行手术操作，因此还会加入常规的肌松剂，但是一旦全身肌肉松弛后我们的呼吸肌也同样怠工，很快患儿将完全丧失自主呼吸，这时候就需要我们的气道管理，全程需要麻醉机维持机控呼吸并实时监测相关生命体征；

麻醉维持 阶段主要是：镇静镇痛并适当地追加肌松剂，现在主要以静脉联合吸入麻醉剂来维持。

外科医生治病

手术方式的选择一般术前评估会根据每个患儿的情况提前和家属沟通，最终确定手术方案。

就比如普外常规的腹股沟斜疝，目前主流的手术治疗方式都是腹腔镜下疝囊高位结扎术，有些大一点的孩子外环口较大，可能还需要外环口修补术。当然在早些年，腹腔镜技术没发展起来的时候，都是开放性疝囊高位结扎术。

手术已结束

孩子还没出手术室前

由于麻醉药物都是有半衰期，因此在手术结束后一般先将患儿放在麻醉恢复室进行观察，等药物代谢差不多后再行拔除气管插管，并观察患儿呼吸循环变化，如果患儿拔管后呼吸平稳，循环正常，那么就可以进一步送回病房由病房医务人员进行管理。

全麻苏醒期由于麻醉药物的残留，手术创伤对机体生理功能的干扰，以及拔出气道装置时机的不同把握，是全身麻醉并发症的高发时期。

儿童因其独特的气道解剖及生理特点，其呼吸道并发症的发生率明显高于成人，且越小风险越高。

但气管插管拔除后较麻醉诱导及气管插管时更易发生与气道相关的急症事件，如气道堵塞、气道堵塞后肺水肿、低氧血症、窒息、气道创伤、复苏延迟、瞻望、心血管反应等。

因此不管是在麻醉恢复室也好，回到病房也好，必须时时刻刻关注患儿的各项生命体征，待患儿完全清醒后方可降低警惕。

同样对于儿童，吸入麻醉剂七氟醚会一定程度上增加苏醒期躁动的发生[3]，苏醒期躁动主要表现为定向障碍、激惹和无意识动作，易造成小儿二次伤害，因此也同样需要特别关注。

下表为全麻苏醒期呼吸道并发症的评判标准，如何更好地识别这些并发症且能快速处理是术后安全至关重要的一点。

全麻苏醒期呼吸并发症的评判标准

↓ ↓ ↓

并发症	评判标准
舌后坠	舌体后坠导致呼吸道梗阻，可闻及鼾音，或只见呼吸动作而无呼吸交换，出现氧饱和度进行性下降，需托下颌或放置口咽（鼻咽）通气道才能改善
喉痉挛	指喉部肌肉痉挛性收缩，声门部分或全部关闭而导致患者不同程度的呼吸困难甚至出现呼吸道完全梗阻
呛咳	气道受到刺激或异物（如水、分泌物等）进入气管引起的剧烈咳嗽，甚至喷出异物
屏气	呼吸暂停≥10s
呼吸暂停	不明原因引起呼吸暂停≥20s，伴心动过缓（HR<100次/分）、苍白或紫绀
支气管痉挛	氧饱和度进行性下降，可闻及哮鸣音，严重时听诊无哮鸣音和呼吸音