Eur Heart J 子刊: 肿瘤心脏病任重而道远,基于学科实践调查结果的思考

2021
07/08

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编译:北京大学人民医院心脏中心 朱天刚教授

欧洲心脏病杂志(Eur Heart J)-心血管影像子刊今年发表了欧洲心血管影像学会(EAVCVI)的在线调查,了解心血管影像学技术在肿瘤心脏病应用的情况,有些结果很有趣,有些结果值得思考。


目前知道与许多癌症治疗相关的早期和晚期心血管(心血管)毒性可能使患者的临床病程复杂化,抵消治疗益处,并改变预后。因此,早期发现、监测和治疗心脏毒性已经成为癌症患者管理的重要组成部分。心血管成像是每个肿瘤心脏病部门的基石,但是心血管影像技术使用的情况如何,情况不得而知。EAVCVI收集来自35个不同国家的104个中心数据揭示了指南建议和日常临床实践之间的差距,肿瘤心脏病学的落地任重而道远。

一 、肿瘤心脏病学科和团队建设仍需完善



 

本次线上调查欧洲23个国家,86个中心,美国6个中心,中美洲和南美洲6国家7个中心,亚洲3个国家4个中心,澳洲和非洲各一个中心。大多数中心是三级和大学医院(67%),其次是二级和地区医院(19%)、私立医院(10%)和初级保健中心(4%)。绝大多数受访者是心脏病专家(81%),其次是内科专家(15%),而只有2%的受访者是肿瘤专家或血液学家。56%的中心由心脏病专家和肿瘤专家共同管理因癌症治疗而产生心血管不良反应的病人,其中14%的中心有专门的肿瘤心脏病专科,42%的中心有心脏病专家和肿瘤专家参与,但没有正式的肿瘤心脏病学团队。41%的中心出现心血管不良反应由心脏科医生处理,3%的中心由肿瘤科医生处理。


二、心脏毒性的定义和评估方法不统一


三分之二的中心使用宽泛的定义来涵盖与癌症治疗相关的任何结构性或功能性心脏损伤。57%的中心用影像定义心脏毒性为EF下降超过10%和EF低于53%的;非常有意思的是有31%的中心使用了基于整体纵向应变的定义(GLS的相对百分比下降15%);在大约一半中心,检测和监测心脏毒性的标准方法是超声心动图,并根据需要对选定的病例使用其他成像方式和生物标志物。17%的中心超声心动图是评估心脏毒性的唯一方法,而19%的中心常规使用多模态心脏成像结合生物标志物的评估策略。

对心脏毒性的定义尚未达成共识

临床诊疗中,评估心脏毒性的应用方法不一

三、心脏毒性的定义和评估方法不统一对接受癌症治疗的病人的管理不规范,各行其是


在开始化疗方案前,74%的中心对所有已知有潜在心脏毒性的患者进行基线超声心动图检查。在8%的中心,没有任何一组患者在癌症治疗前进行常规基线超声心动图检查。对于心脏毒性监测,左心室射血分数(LVEF)89%的中心使用二维超声心动图评估,而28%的中心使用三维3D超声心动图评估,53%的中心应用GLS常规评估心脏毒性。

如果超声心动图的质量不理想,则45%的中心对左心室射血分数进行视觉评估,而在这种情况下,剩下的55%的中心其中21%使用心血管磁共振(CMR,),19%超声心脏造影剂,8%多门控血池核成像,6%二尖瓣环平面收缩偏移(MAPSE)或二尖瓣环收缩峰值速度。

面对亚临床心脏毒性采取的临床措施

在42%的中心,常规超声心动图随访因治疗类型不同而不同。在其余的中心,20%对所有患者在每个治疗周期前进行基线评估;23%的中心每3-6个月进行超声心动图随访;13%的中心仅在出现心脏症状或根据管理团队指示进行常规超声心动图随访。随访检查在84%的中心使用相同的成像技术(2D维超声、3D维超声或应变),仅有37%的中心使用同一供应商的超声心动图仪和17%的中心是同一位研究者(医生或超声检查师)。

当LVEF显著降低的进一步评估行动

如果在癌症治疗期间超声心动图观察到LVEF显著下降(值<53%),则约有一半的中心将诊断该患者存在心脏毒性,48%的中心通常在2-3周之内复查超声心动图或24%的中心通过CMR进行证实。此外,与亚临床心脏中毒病人(即无症状GLS从基线显著减少> 15% 而没有LVEF减少),大多数中心(74%)计划进行更频繁的心功能监测,68%引入心脏保护药物(如血管紧张素转换酶抑制剂、-受体阻阻剂),46%的中心进行生物标志物检测。在这种临床情况下,三分之一的中心暂停癌症治疗和/或改变治疗方案。

在大多数中心(63%),癌症幸存者在治疗后没有接受常规监测。19%的中心每5年进行一次超声心动图检查。


四、对我国肿瘤心脏病学实践的思考



从2009年国际肿瘤心脏病学会的成立,到2016年ESC关于癌症治疗和心血管毒性的立场文件,把肿瘤心脏病学推上了一个新的高潮,我国在心内科和肿瘤领域专家的大力推动下,使得我国肿瘤心脏病学取得了跨越式发展,通过EACVI在线调查,也看到我国肿瘤心脏病学实践中也存在同样类似的问题。有些问题值得我们思考。

我国癌症发病率和死亡率高居榜首,有很多肿瘤医院和综合性医院收治肿瘤患者,如何做好接受癌症治疗的病人的规范管理,需要因院制宜,量体裁衣,推动建立肿瘤心脏病专科门诊或多学科专家联合门诊,从结构和组织上推动肿瘤心脏病专家队伍的建设。

由于各种肿瘤的放化疗方案不同,建议肿瘤心脏病学会对不同肿瘤化疗有潜在心脏毒性的方案,制定出个性化的管理方案,做到有的放矢,事半功倍。对接受癌症治疗的病人心脏毒性的评估,建议采用一站式“打包”筛查即心电图、超声心动图(包括GLS评估)、D-二聚体、心肌损伤标志物、BNP或NT-proBNP,这样可以做到对心脏毒性的早期发现和早期干预。

引用文献:

Eur Heart J - Cardiovascular Imaging (2021) 22, 367–371 doi:10.1093/ehjci/jeaa111

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关键词:
超声心动图,心脏病学,心血管,肿瘤,毒性

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