【醉仁心胸】心脏手术前衰弱状态与术后住家天数的相关性研究

2021
07/12

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古麻今醉
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罗毅,张琳等编译,董榕审

上海交通大学医学院附属瑞金医院

北部院区麻醉科


 
衰弱是一种受年龄和疾病共同影响并涉及多个方面的状态。随着接受心脏手术患者的年龄逐渐增加,术前是否存在衰弱状态也成为影响手术决策的重要因素。既往研究显示,心脏手术前存在衰弱状态的患者,术后发生主要不良事件的风险增加了1.5倍。然而,由于采用的判断标准不同,导致各研究结果间无法进行比较,因此,仍缺乏针对衰弱和患者预后间存在相关性的高质量证据。
 
另一方面,既往研究多侧重于术后早期预后或死亡率的统计,而缺乏术后长期的预后结果。与此同时,术后住家时间(days alive at home, DAH)作为一项经过验证的患者相关的预后指标,可以综合反映患者生存率、住院时间、再入院率和非归家出院等转归情况。基于此,来自加拿大渥太华大学的Daniel McIsaac等学者进行了一项回顾性的人群队列研究,以明确心脏手术前衰弱状态与术后住家天数间是否存在相关性,该研究结果发表于2021年《British Journal of Anaesthesia》杂志上。  
 
方法  
该研究是一项基于人群的队列研究,通过调取加拿大安大略省的卫生系统数据,回顾性分析了2009年4月至2015年3月间在该地区接受心脏手术的老年患者(>65岁)的各项信息。同时,排除经导管或其他微创的心脏手术以及非首次接受心脏手术的患者。  
该研究采用术前衰弱指数(pFI)来判断是否存在衰弱状态。术前衰弱指数(pFI)是由一项涵盖30个项目的量表来进行评估,包括合并症、认知功能、社会经济情况等多个方面(表1)。通过调取的卫生系统数据进行打分,并除以有记录的项目数量,得到最后的得分。以0.21作为标准,大于0.21认为存在术前衰弱状态,反之则不存在。  
该研究的主要观察指标是术后30天的住家时间(DAH30)。通过术后30天内生存时间减去住院、术后康复机构及长期护理机构的住院时间,得到术后30天住家时间(DAH30)。研究的次要观察指标包括术后365天的住家时间(DAH365),住院时间(LoS),非归家出院比率,术后需长期护理的时间及总体生存率。  
 
表1. 术前衰弱指数(pFI)评分量表  
结果  
总计61,389名患者纳入统计,平均pFI为0.23。在主要结果方面,术后30天住家时间(DAH30)平均为18.2(SD 8.4)天,中位数为22(IQR 15-24)天。术前存在衰弱状态的患者DAH30平均为16.0(SD 9.1)天,不存在衰弱状态的患者则为21.1(SD 6.3)天。同时,pFI得分符合正态分布,随着pFI增加,DAH30相应减少(图1)。进一步敏感性分析得出,术前衰弱状态与术后DAH30减少存在明确相关性(相对减少26%, 95% CI, 24-29%;P<0.0001)。另外,术前pFI每增加10%,术后DAH30相应减少23%(95% CI, 21-25%;P<0.0001),而根据性别、年龄、手术类型等因素调整后,DAH30仍将相应减少21%(95% CI, 19-22%;P<0.0001)。(表2)  
 
图1. pFI得分的人数分布及与术后DAH30的关系  
 
表2. pFI与DAH30及DAH365的敏感性分析  
在次要结果方面,术前衰弱状态与术后DAH365减少存在显著相关性。在未调整前,术前pFI每增加10%,术后DAH365减少9%(P<0.0001),而根据性别、年龄、手术类型等因素调整后,DAH365仍会减少8%(P<0.0001)。另外,术前pFI得分与术后1年的生存率,非归家出院比率及住院时长都存在显著相关性(表3)。  
 
表3. pFI与次要结局指标的相关性分析(所有P值均<0.0001)  
结论  
在这项针对接受心脏手术的老年患者进行的人群队列研究中发现,无论从短期还是长期来看,术前衰弱状态都与术后住家天数减少密切相关。因此,在手术决策时应将术前衰弱状态纳入考虑因素。另外,可将术后住家天数作为判断心脏手术患者预后的常规指标。  
 
点评  

 
衰弱作为一种老年性综合征,受到年龄和疾病等多方面影响。随着人口老龄化以及术前合并症增加,接受心脏手术的患者中术前存在衰弱状态的比率也日益增多。然而,目前针对衰弱的研究主要存在两方面问题:一是缺乏高质量的证据证明衰弱状态与患者预后间的联系,二是缺少在围术期便捷高效地评估衰弱的方法。而本研究作为回顾性的人群队列研究,通过调取大样本的医疗记录数据,很好地证明了术前衰弱状态与患者术后住家天数减  少存在显著的相关性。另一方面,目前至少存在五十种以上评估衰弱的方法,本研究选择的术前虚弱指数(pFI)是通过一项涵盖30个项目的量表来进行评估,在围术期可以相对较简便地获取相应的数据,同时又具有较高地敏感性和准确性。因此,本研究的结果较为可信,研究方法也值得在临床应用和推广。
同时,术后住家天数(DAH)作为判断患者预后的指标也值得在临床研究中应用和推广。随着外科手术和麻醉技术的发展,患者不再仅仅追求术后存活,而更希望能早期回家并独立生活。因  此,术后住家天数(DAH)作为综合反映患者生存率、住院时间、再入院率和非归家出院等情况的结局指标,比死亡率更加适合用于重大手术预后的研究。未来,期待能看到更多关于术后住家天数在诸如老年髋部手术、胰十二指肠切除手术等重大手术预后研究中的应用。

罗毅,张琳等编译,董榕审校

参考文献

1.McIsaac DI, Fottinger A, Sucha E, McDonald B.Association of frailty with days alive at home after cardiac surgery: apopulation-based cohort study. Br J Anaesth. 2021;126(6):1103-1110.

2.Darvall JN, Story DA. Heart, home, and frailty:new risk scores and outcomes for cardiac surgery patients. Br J Anaesth.2021;126(6):1081-1084.

3.SearleSD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure forcreating a frailty index. BMC Geriatr 2008; 8: 24.

  
仅供医学专业人士参考  
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关键词:
手术,心胸,状态,住家,衰弱,心脏

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