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【醉仁心胸】心脏手术前衰弱状态与术后住家天数的相关性研究

2021

07/12

古麻今醉

A-

A+

罗毅，张琳等编译，董榕审

上海交通大学医学院附属瑞金医院

北部院区麻醉科

衰弱是一种受年龄和疾病共同影响并涉及多个方面的状态。随着接受心脏手术患者的年龄逐渐增加，术前是否存在衰弱状态也成为影响手术决策的重要因素。既往研究显示，心脏手术前存在衰弱状态的患者，术后发生主要不良事件的风险增加了1.5倍。然而，由于采用的判断标准不同，导致各研究结果间无法进行比较，因此，仍缺乏针对衰弱和患者预后间存在相关性的高质量证据。

另一方面，既往研究多侧重于术后早期预后或死亡率的统计，而缺乏术后长期的预后结果。与此同时，术后住家时间（days alive at home, DAH）作为一项经过验证的患者相关的预后指标，可以综合反映患者生存率、住院时间、再入院率和非归家出院等转归情况。基于此，来自加拿大渥太华大学的Daniel McIsaac等学者进行了一项回顾性的人群队列研究，以明确心脏手术前衰弱状态与术后住家天数间是否存在相关性，该研究结果发表于2021年《British Journal of Anaesthesia》杂志上。

方法

该研究是一项基于人群的队列研究，通过调取加拿大安大略省的卫生系统数据，回顾性分析了2009年4月至2015年3月间在该地区接受心脏手术的老年患者（>65岁）的各项信息。同时，排除经导管或其他微创的心脏手术以及非首次接受心脏手术的患者。

该研究采用术前衰弱指数（pFI）来判断是否存在衰弱状态。术前衰弱指数（pFI）是由一项涵盖30个项目的量表来进行评估，包括合并症、认知功能、社会经济情况等多个方面（表1）。通过调取的卫生系统数据进行打分，并除以有记录的项目数量，得到最后的得分。以0.21作为标准，大于0.21认为存在术前衰弱状态，反之则不存在。

该研究的主要观察指标是术后30天的住家时间（DAH₃₀）。通过术后30天内生存时间减去住院、术后康复机构及长期护理机构的住院时间，得到术后30天住家时间（DAH₃₀）。研究的次要观察指标包括术后365天的住家时间（DAH₃₆₅），住院时间（LoS），非归家出院比率，术后需长期护理的时间及总体生存率。

表1. 术前衰弱指数（pFI）评分量表

结果

总计61,389名患者纳入统计，平均pFI为0.23。在主要结果方面，术后30天住家时间（DAH₃₀）平均为18.2（SD 8.4）天，中位数为22（IQR 15-24）天。术前存在衰弱状态的患者DAH₃₀平均为16.0（SD 9.1）天，不存在衰弱状态的患者则为21.1（SD 6.3）天。同时，pFI得分符合正态分布，随着pFI增加，DAH₃₀相应减少（图1）。进一步敏感性分析得出，术前衰弱状态与术后DAH₃₀减少存在明确相关性（相对减少26%, 95% CI, 24-29%；P<0.0001）。另外，术前pFI每增加10%，术后DAH₃₀相应减少23%（95% CI, 21-25%；P<0.0001），而根据性别、年龄、手术类型等因素调整后，DAH₃₀仍将相应减少21%（95% CI, 19-22%;P<0.0001）。（表2）

图1. pFI得分的人数分布及与术后DAH₃₀的关系

表2. pFI与DAH₃₀及DAH₃₆₅的敏感性分析

在次要结果方面，术前衰弱状态与术后DAH₃₆₅减少存在显著相关性。在未调整前，术前pFI每增加10%，术后DAH₃₆₅减少9%（P<0.0001），而根据性别、年龄、手术类型等因素调整后，DAH₃₆₅仍会减少8%（P<0.0001）。另外，术前pFI得分与术后1年的生存率，非归家出院比率及住院时长都存在显著相关性（表3）。

表3. pFI与次要结局指标的相关性分析（所有P值均<0.0001）

结论

在这项针对接受心脏手术的老年患者进行的人群队列研究中发现，无论从短期还是长期来看，术前衰弱状态都与术后住家天数减少密切相关。因此，在手术决策时应将术前衰弱状态纳入考虑因素。另外，可将术后住家天数作为判断心脏手术患者预后的常规指标。

点评

衰弱作为一种老年性综合征，受到年龄和疾病等多方面影响。随着人口老龄化以及术前合并症增加，接受心脏手术的患者中术前存在衰弱状态的比率也日益增多。然而，目前针对衰弱的研究主要存在两方面问题：一是缺乏高质量的证据证明衰弱状态与患者预后间的联系，二是缺少在围术期便捷高效地评估衰弱的方法。而本研究作为回顾性的人群队列研究，通过调取大样本的医疗记录数据，很好地证明了术前衰弱状态与患者术后住家天数减少存在显著的相关性。另一方面，目前至少存在五十种以上评估衰弱的方法，本研究选择的术前虚弱指数（pFI）是通过一项涵盖30个项目的量表来进行评估，在围术期可以相对较简便地获取相应的数据，同时又具有较高地敏感性和准确性。因此，本研究的结果较为可信，研究方法也值得在临床应用和推广。

同时，术后住家天数（DAH）作为判断患者预后的指标也值得在临床研究中应用和推广。随着外科手术和麻醉技术的发展，患者不再仅仅追求术后存活，而更希望能早期回家并独立生活。因此，术后住家天数（DAH）作为综合反映患者生存率、住院时间、再入院率和非归家出院等情况的结局指标，比死亡率更加适合用于重大手术预后的研究。未来，期待能看到更多关于术后住家天数在诸如老年髋部手术、胰十二指肠切除手术等重大手术预后研究中的应用。

罗毅，张琳等编译，董榕审校

参考文献

1.McIsaac DI, Fottinger A, Sucha E, McDonald B.Association of frailty with days alive at home after cardiac surgery: apopulation-based cohort study. Br J Anaesth. 2021;126(6):1103-1110.

2.Darvall JN, Story DA. Heart, home, and frailty:new risk scores and outcomes for cardiac surgery patients. Br J Anaesth.2021;126(6):1081-1084.

3.SearleSD, Mitnitski A, Gahbauer EA, Gill TM, Rockwood K. A standard procedure forcreating a frailty index. BMC Geriatr 2008; 8: 24.