教你写出优秀的临床营养病例

2021
07/08

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临床营养网
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文章来源:NHS智汇赢

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洪莉教授为我们带来“撰写优秀的临床营养病例全攻略”,仅需8招让你轻松get新技能,快来接招。


首先,优秀的病例从规范的题目开始,题目要体现临床疾病营养诊疗的特点,例如,××疾病临床营养治疗,或××疾病临床营养治疗的体会,或是对疾病的理解,治疗的挑战等标题,并署上单位、姓名和日期。



第1招:患者信息


患儿的出生日期、年龄、父母的一些情况,以及与后续的临床诊疗相关的信息都要表示清楚。同时要保护患者隐私,书写跟疾病有关的指标



第2招:主诉病史


书写上同一般的病例,但需要注意的是,要把病史的特点梳理出来,与后续的诊断和治疗结合起来,重点突出,而不是报流水账。



第3招:辅助检查


体格检查、实验室检查、影像学的检查



第4招:临床诊疗


流程简明扼要,由于重点是进行临床营养病例的介绍,因此对于一些手术、放疗、化疗等临床治疗做简要介绍即可。



第5招:营养评估和营养诊断


营养评估的前提是进行营养风险筛查,可使用STAMP、STRONGkids 等国际公认的营养筛查方法。根据人体测量、生化指标、临床病史、膳食、环境、家庭等情况进行营养评估。年龄、性别、身高、体重,2岁以下儿童需要有头围等其他营养测量指标,也需要在该部分反映。


在临床诊疗部分将实验室指标表达出来。需要指出的是,只需将重点的、异常的或者是与后续营养诊疗有关的数据表示出来,最好列出相关的参考值。临床病史中与营养诊疗最相关之处也需要重点强调。


第6招:营养治疗


营养治疗方面,可清晰展示出阶梯治疗方式。若能够进行全肠内营养或早期肠内营养,需加以强调,还包括肠内营养制剂的选择及如何使用。肠外、肠内或者口服,能量分别是多少、热氮比、糖脂比、微量营养素、矿物质等信息均可体现出来。可以用图表的形式进行全程的、纵向的梳理,以便直观了解营养支持治疗的延续性,是否达到生理的需要量,或者疾病时期有特殊的能量或营养素的需求。



第7招:治疗结果和营养结局


营养治疗表达完整后,还要观察患儿的生长发育的曲线,您可以选择年龄别身高、年龄别体重等曲线,以便直观了解营养治疗对孩子的生长所起的作用。同时,记录和营养相关的临床结局。将临床数据、营养支持数据、营养结局等数据整合在一起,可以让听者更好理解营养治疗的作用,了解如何根据病人的临床情况进行治疗调整。



第8招:分析和讨论


该部分也是病例的精华所在,一般介绍当前临床营养诊疗存在的问题,结合国内外最新的指南文献,梳理规范我们的诊疗流程。分析该病例在整个临床营养诊疗的过程中,哪些是合理规范的,还存在哪些不足,并提出进一步的改进方向。如果有患者长期的随访结果,临床相关指标数据的变化情况,临床相关图片等,均可在此时呈现给大家。


随后,洪莉教授以“营养支持与Asp化疗后急性胰腺炎”这一病例为例,就如何书写病例给出了示范。最后,洪莉教授指出,对病例进行更好的表达和梳理,是不断的经验总结,文献阅读,交流和学习积累的过程。青年医生要逐渐成长,临床病例的学习是非常好的途径。希望大家积极参与到儿科临床营养病例演讲大赛中,在分享、总结、交流的过程中呈现出更好的作品,在本次比赛中取得好成绩。




《中国临床营养网》编辑部




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关键词:
病例,营养,临床,诊疗,梳理

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