2021 CSCO结直肠癌诊断指南共识

2021
07/09

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衡道病理
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《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》已正式颁布,指南的病理诊断部分作了相应修改,如将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐等,以期为临床诊疗提供更多依据


病理学诊断原则

   

 
 

 

a. 所有标本应及时固定(离体30分钟内固定最佳),使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液,固定液的量应为组织的10倍,固定时间8-48小时。

 

b. 标本应由内镜或手术医师充分展开,黏膜面向上,在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。

 

c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌(pT1)。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。

 

d. 根治术标本,通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定,建议钉板固定。

 

e. 全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)的直肠癌标本,系膜完整性评估标准见附表1。

 

f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘,建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。 

 

g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组(肠旁、中间、中央),未经新辅助治疗的根治术标本,检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结,建议复检。

 

h. 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版,见附表2。

 

i. 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法,基于腺体形成的程度,见附表3。

 

j. TNM病理分期(pTNM)采用AJCC/UICC第8版,pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。

 

k. 肿瘤退缩分级(TRG)的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第8版TRG评分系统,见附表4。

 

l. 根据鉴别目标选取,结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。

 

m. 错配修复(MMR)蛋白的检测:免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)的表达,阳性表达定位于细胞核。任何1个蛋白表达缺失为dMMR(错配修复功能缺陷),所有4个蛋白表达均阳性为pMMR(错配修复功能完整)。

 

n. 微卫星不稳定(MSI):建议采用美国国家癌症研究院(NCI)推荐的5个微卫星(MS)检测位点(BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250)。判断标准为三级:所有5个位点均稳定为MSS(微卫星稳定),1个位点不稳定为MSI-L(微卫星低度不稳定),2个及2个以上位点不稳定为MSI-H(微卫星高度不稳定)。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致,也可以通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言,dMMR相当于MSI-H, pMMR相当于MSI-L或MSS。dMMR/MSI-H的结直肠癌治疗具有特殊性。

 

o. RAS和BRAF基因突变检测:检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好,基于样本的可获取性,原发灶及转移灶均可进行检测。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时,建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外,RAS和BRAF基因状态对结直肠癌患者也具有预后指导意义。

 

p. 基因突变检测可采用DNA直接测序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量测序技术(high-throughput sequencing)或称二代测序技术(next-generation sequencing technology, NGS)也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的NGS技术平台和检测产品,经过严格的质量控制,执行规范的操作流程,才能确保检测结果的准确性。建议在检测报告中明确基因状态(如野生、突变或可疑)。使用NGS等定量检测方法检测RAS和BRAF基因突变时,建议以5%作为突变丰度的截断值。

 

q. 肿瘤出芽是指在浸润性癌的浸润侧前沿,间质内散在的单个肿瘤细胞或≤4个肿瘤细胞的细胞簇。研究表明,肿瘤出芽是Ⅱ期结直肠癌预后相关指标。在pT1结直肠癌(包括恶性息肉)中,高级别肿瘤出芽与淋巴结转移风险增高有关。2017年在Modern Pathology发表的“基于肿瘤出芽国际共识(ITBCC)2016 ”得到较为广泛的认同,可参照该共识对结直肠癌肿瘤出芽进行分级和报告。肿瘤出芽分级为三级分法,具体方法为:在20倍目镜(0.785mm)下选定一个热点区域进行瘤芽计数,0-4个为低级别,5-9个为中级别,≥10个为高级别。

 

r. 抗HER2治疗和NTRK抑制剂的使用在结直肠癌治疗中得到越来越多的重视。在有条件的情况下,对标准治疗后失败的结直肠癌患者可以进行HER2状态和NTRK基因融合的检测。HER2状态的检测方法类似于乳腺癌和胃癌,可以采用免疫组织化学和荧光原位杂交(FISH)的方法。目前结直肠癌HER2阳性的判断标准仅来自于临床研究,尚未建立经过权威机构认证的伴随诊断的判读标准。在一项已发表的、结果为阳性的临床研究中,免疫组织化学检测HER2阳性定义为:大于50%的肿瘤细胞呈现3+阳性(即细胞膜的基底、侧边或侧边或整个胞膜呈强阳性着色);HER2评分为2+的患者应通过FISH检测进一步明确HER2状态,HER2基因扩增的阳性定义为大于50%的肿瘤细胞HER2/CEP17比值≥2.0。NTRK基因融合在结直肠癌中非常罕见,发生率约为0.35%,仅限于RAS和BRAF野生型的结直肠癌,且绝大多数为dMMR/ MSI-H的结直肠癌。检测NTRK基因融合的方法有多种,免疫组织化学染色是一种快速、经济的初筛方法,但对NTRK基因融合仍需使用FISH或NGS方法进行验证。使用获得认证的技术平台和检测产品,经过严格的质量控制,执行规范的操作流程,才能确保检测结果的准确性。


 


 

 

 


 



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关键词:
结直肠癌,基因突变,淋巴结,诊断,肿瘤,检测

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