马加海教授:ERAS麻醉的实践

2021
07/08

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米勒之声
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加速康复外科(ERAS),第一目标是“好”,第二目标才是快。在医院领导的大力推动下,烟台毓璜顶医院自2016年9月开始,所有外科全面启动ERAS。在开展ERAS的早期阶段,我院依据国内外临床指南,制定了各科室的ERAS具体实施流程,并在临床实践中不断完善、改进。现就胃肠外科ERAS为例介绍具体流程。

一、术前评估和优化
为提高麻醉的安全性,麻醉前应对患者麻醉风险进行评估,对即将实施麻醉的风险做出初步判断。  

 
术前评估的内容包括但不限于:  
(1)全面的病史采集;  
(2)和患者仔细交谈;  
(3)详细的麻醉前检查;  
(4)术前测试;  
(5)麻醉风险评估;  
(6)了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划;  
(7)适当的其他咨询。麻醉前体格检查至少应包括气道以及心肺功能。  

 
在此基础上,我院优化术前评估流程,对老年患者术前风险评估中增加了对围术期认知功能、脑卒中评分等神经系统功能评估;对老年及肺部疾病患者常规测量肺功能;为预防围术期脑卒中,60岁以上患者常规监测颈部血管B超,排除颈动脉狭窄等情况。  

 
二、禁饮禁食  
(1)术前6~8h禁食固体食物;  
(2)无胃肠动力障碍者麻醉前6~8h允许禁食碳水化合物600~800ml(术能/素乾/医院自制),麻醉前2h允许进食碳水化合物≤5ml/kg,成人一般300ml,最多不超过400ml;  
(3)糖尿病患者不建议口服高碳水化合物液体。如对患者术前禁饮禁食效果不确定或急诊手术,建议应用超声判断胃内容物的性质或量。  

 
三、降低应激反  
降低应激反应是ERAS的重要目标。我院采取诸多人文关怀等方式消除患者紧张焦虑情绪,降低应激反应,如应用遥控玩具跑车等儿童感兴趣的方式增加患儿依从性;患儿静脉输液前涂抹利多卡因乳膏减轻疼痛,减少患儿哭闹;插管前咽喉部表面麻醉,全麻后插胃管/尿管等。  

 
四、体温管理  
(1)常规应用体温监测;  
(2)根据患者情况采取保温措施,如调节手术室内温度、患者保温系统、液体加温装置,使患者体温保持于正常水平。  

 
五、术中监测  
根据患者危重情况选择不同的监测,如有创血流动力学监测;BIS;肌松;脑氧;CVP;CO;SVV;TTE;TEE等。  

 
六、液体管理  

 
对于一般患者,推荐采取“零平衡输液”方式;而对于危重病人,采取“目标导向液体治疗”+α1肾上腺素受体激动剂。首选液体为平衡盐溶液,若有必要,可应用超声测量下腔静脉呼吸变异度评估容量。  

 
七、呼吸管理  

 
目前推荐采用肺保护通气策略。对一般患者常采用以下呼吸参数:潮气量6~8ml/kg,PEEP5~10cmH2O,每30min膨肺一次,40%~50%氧气。  

八、围术期镇痛

     (1)预先镇痛:除非禁忌,所有患者均应接受NSAIDs、COXIBs或对乙酰氨基酚等镇痛治疗,防止痛觉过敏。
(2)多模式镇痛:目前认为区域阻滞技术是多模式镇痛的基础,其基础药物是局麻药等,可同时联用对乙酰氨基酚、NSAIDs及阿片类药物。
(3)精准镇痛:围术期疼痛=切口痛+内脏痛+炎性痛。
针对切口痛,可采用区域阻滞+NSAIDs+阿片、弱阿片药物;针对内脏痛,可采用NSAIDs+阿片、弱阿片药物,尤其κ受体激动剂;针对炎性痛,可采用NSAIDs对抗。


基于以上三种方案,我们可以为每位病人制定个体化镇痛方案,最终目标是促进患者早期恢复。



 九、术后体位

以安全、舒适、自愿为原则。

十、减少肠麻痹

有研究报道,对于进行腔镜或乳腺手术的女性患者,嚼口香糖在治疗术后恶心呕吐上不逊于止吐药昂丹司琼。

十一、减少术后PONV

(1)减少术中、术后镇痛可能引起呕吐的药物;
(2)有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药;
(3)术中使用地塞米松5~10mg;
(4)长效止吐药帕洛诺司琼0.25mg;
(5)今早饮水。

十二、减少术后谵妄

(1)术前评估,适别认知功能减退的高危人群,与患者及家属沟通;
(2)除非必要,高风险患者尽量避免抗胆碱能(长托宁)、苯二氮卓类药物(咪唑安定);
(3)尽量减少外科应激(微创);
(4)术中预防性使用右美托咪定等药物;
(5)避免深麻醉(监测BIS);
(6)尽量避免血压剧烈波动(有创监测);
(7)充分的围术期镇痛;
(8)术后随访,及早发现及治疗。

ERAS未来的方向:精准、普适、创新、提高

我院开展ERAS心得体会
(1)ERAS的开展离不开团队合作;
(2)提高ERAS相关人员的依从性;
(3)人文关怀至关重要;
(4)不忘初心,呵护生命。



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关键词:
ERAS,围术期,麻醉,药物,镇痛,禁食

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