健康界峰会：董军院长搬来泰心医院精益实例？|主题活动读书会

说起医院运营，涉及到医院日常管理中的流程，包括临床路径、成本控制、运营效率等。在5月22日，2021健康界峰会的知识节“医路悦读”《精益日常持续改进》读书会——手把手教你建立熟悉又陌生的精益大厦，由来自泰达国际心血管病医院（以下简称“泰心医院”）的副院长董军、质量管理控制中心主任刘洪和各科室人才为我们分享他们在医院运营管理(质量管理)方面的经验。

（文末有本次活动全程直播回放）

众所周知，这几年的医改举措非常多，公立医院管理者都在关注“高质量发展”。健康界总编冯蕾作为主持人介绍，“高质量发展”不仅仅是指我们日常所说的医疗质量，它还包括学科发展的质量，人才培养的质量和运营管理的质量。

泰达国际心血管病医院
泰心医院——CIP源起

泰心医院一行人到加拿大多伦多病童医院（Sickids Hospital）访问学习，他们与医院的工作人员一起参与临床工作。院内的每个病区都标准配置了看板。访问期间，有一场15分钟的CIP活动，由一名普通护士来主导，护士手上拿了几张纸，把团队成员引到看板前，然后跟大家分享发现了什么问题、如何解决，然后听一下科室里的同事有什么建议、小组讨论等。

加拿大多伦多病童医院（Sickids Hospital）CIP活动

通过这场活动，董军副院长认为病童医院的每一个人都是管理专家，他们不断强调什么是领导力、什么是改变、什么是批判性思维。回国后，泰心医院开始实践CIP，同期开始翻译《精益日常管理》和编写《精益日常持续改进》两本书。

《精益日常管理》&《精益日常持续改进》

精益日常姐妹书

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《精益日常管理》这本书告诉大家什么是精益？为什么要做精益？以及精益给了我们什么？譬如，在质量改进的过程中常常会发现，为什么改进不能够持久？就好似一场爆米花式的医院评审，需要做质量改进的时候，大家就轰轰烈烈开始了，做着做着就停下了……而《精益日常持续改进》要解决的是实践——如何去做，这本书就是在泰心医院的CIP实践中边做边写，把他们日常所做的展现给大家。在实践的过程中，大家的思想发生了变化，从做到思考什么是领导力、什么是改变和什么是批判性思维。

CIP试点 护理引领CIP

泰心医院首先以ICU、CCU两个住院病房作为试点，紧随其后在护理单元也开展CIP活动。护理单元作为平台进行垂直化的管理，引领着所有科室做CIP。经过几年的实践，CIP已推广至全部临床科室和部分行政科室，截至2020年年底已完成了3500个项目。

Daily Lean与CIP

精益（Lean）的概念来源于日本丰田的创始人大野耐一和他的团队，其核心是为了质量安全、效益、效率、价值。CIP是“精益”最有效的管理手段，Continuous、Improvement、Process也就是我们常说的持续质量改进活动。

从“丰田屋”到“精益日常改进大厦”，可以看出精益的核心是质量安全、效益、效率和价值。管理要有安全和效率，要节约要控制成本，精益日常改进大厦的两个支柱是尊重员工和持续改进。

那么，泰心医院是如何做到精益日常管理的呢？董军副院长说，泰心医院把CIP分为两个层次（如下图绿色部分所示），依次进行下层的活动：看板管理、沟通活动、领导寻访和精益项目。随着CIP活动的进行，医院日常问题的不断改进中发现，看板是最为重要的。

精益日常改进大厦地基

看板管理

“看板”方式作为一种精益生产管理的方式，在生产管理史上是非常独特的，是优秀的现场管理，解决问题的有效工具。“日板”、“周板”、“月板”构成统一、不可分割的整体。特别是数据进行透明化、目视管理，我们可以通过各种形式的标语、现况板，图标，电子屏等把文件上，脑子里或现场隐藏的情报揭示出来，以便任何人都可以及时掌握管理的状况和必要的信息，从而能够快速的制定并实施方案应对，因此看板是发现问题，解决问题非常有效的手段。

泰心医院在实践过程中，把看板分为三块，第一块看板是个人发起（有了某些改进的想法），然后由他（她）来做组长领导小组活动，先到科室互动，而后再提交到全院互动。

每周15分钟，让员工积极主动的发现问题，解决问题

第二块的看板是质量指标看板，以各科室的质量指标为主，从临床实践、医疗实践和护理实践中发现的问题来制定的质量指标。已经做的改进绩效的工作，每月科主任会议时进行回顾。

可视化看板来跟踪科室关键质量指标

第三块看板是监督看板，将每月1~30日的日常工作中需要监控的内容写在这张看板上，可以将标准细化，比如防止一个患者血栓，需要让他卧位30度的标准写进去。监督看板是科室的绩效指标的分解，CIP活动中发现问题的跟进以及标准化流程的执行情况。

领导巡访

除看板管理外，董军院长还提到了院长巡访。它与医院常规的行政查房不同，巡访是用脚丈量，领导走进一线与员工面对面进行沟通和培训，帮助提高对员工对安全问题的警觉，发现改进空间，营造安全文化。在巡访之后进行后续跟进，保证沟通的完整性，不留下未解决问题。员工也能在寻访中领悟到Daily Lean的精髓，两方产生共鸣。在巡访之后进行后续跟进，保证沟通的完整性，不留下未解决问题。

急诊科CIP案例

读书会中，泰心医院急诊科的周晓林为大家分享了他们的CIP项目经验——降低老年患者服药呛咳。这个项目小组里有5位成员，从项目开始到完成时间共59天。

【提出问题】急诊科人员在临床工作中发现部分老年患者在服药时出现呛咳，从而引发血压骤升、吸入性肺炎、诱发恶性心律失常、甚至出现夹层破裂等并发症。

【原因分析】根据提出的问题进行原因分析：老年患者吞咽功能降低；未对老年患者进行吞咽功能评估；对吞咽功能降低的患者未给予相应的措施；口服给药流程不明确。

【改进措施】根据分析原因，急诊科进行了改进措施：

1. 学习正确评估患者吞咽功能：急诊科采用洼田饮水实验，即在患者服药前，让其在5秒内顺利饮下30ml的水，根据其饮水时间、呛咳频次为其进行吞咽功能分级（分为5个级别、3个维度）

正常1级：正常服药  可疑2-3级：鼓励经口服药，胃管为辅，密切观察  异常4-5级：胃管给药

2. 根据不同吞咽功能的评估分级，制定相应的护理措施。针对吞咽功能异常的给予胃管服药，将药片碾碎，通过胃管注入或静脉给药。对于吞咽功能可疑的患者，给予以下的护理措施——

① 改善服药环境：整洁、安静、避免/尽量避免吵闹。② 改变服药体位：一般采取半卧位，将床头抬高30-60°，头部前屈，必要时软枕垫起上半身、腰腿，支撑脚底，点头吞咽。若患者不能半卧位，则采取右侧卧位。③ 改变药物形态：使用增稠剂，将药粉或药片用增稠剂包裹住，利于老年人吞咽，增稠剂还有不同口味，可掩盖药品的苦涩。④ 密切关注：对于可疑吞咽功能障碍的患者，需护士亲历亲为观察、协助患者进行服药，注意患者病情变化。⑤ 选择其他给药途径：如胃管给药。

⑥ 积极进行康复训练：建议患者在病情稳定后进行吞咽功能的康复训练。

3. 修改抢救记录模板：在抢救记录模板上增加吞咽功能评估一栏和宣教项目，提示护士注意此方面。

4. 再次明确口服给药流程：在原有流程的基础之上，准确评估患者的病情、意识状态、自理能力、合作程度、用药史、过敏史、不良反应史、吞咽能力等。对于病情危重不能自行服药患者应亲自喂药，选取舒适的体位协助吞咽。

5. 全院培训：将以上总结出的改进措施进行全员培训，包括现场的指导，确保所有的护士能够积极正确地完成改进措施。

【效果评价】

急诊科追踪了2021年3月份共92例老年患者的吞服药情况，其中有5例发生呛咳，达到8.7%，较2月份的36.7%有了大幅下降，此次CIP项目效果明显，得到了所有医护人员的赞赏，建议CIP项目全面推广。

清华大学医院管理研究院教授郝宏恕作为嘉宾受邀参加读书会，他对此案例做了如下评价：有数据、有标准、有创新，透过团队的力量进行了全面培训，值得全面推广。

读书会现场观众有人对分享者提问：此项CIP的价值有多大？因为护理工作量很大，一个好的创意跟护士的实际工作量之间是如何进行评估和平衡的？

泰达国际心血管病医院质量管理控制中心主任刘洪对此作了如下回答：“这个案例正是说明CIP是自下而上的，员工在工作中发现问题，于是组队去做这个项目，因为这个问题已经困扰了他的日常工作，通过优先等级分级后，大家决定去尝试改进、去完善，而不是领导让他们去做，所以从接受度来说，大家都是自愿去进行改进。”

在接下来的分享中，泰心医院心外科程虹为大家分享了——保障七病区设备充电安全的CIP项目经验，主持人冯蕾谈了对该项目的分享感受：插线板线路凌乱、使用功率过大是一个大家习以为常的问题，它存在于我们日常的工作和生活中，很多时候我们都会忽略、得过且过，但是心外科团队发现并提出问题，这是改进的第一步。随后他们请来了专业人士帮他们出主意，这是很聪明的地方，也是一个跨部门的提高。在我们媒体行业，常常说要去发现问题，没有问题就是最大的问题。所以我们还要赞扬，只有不停地去表扬，才可能激发员工的热情和积极性，而不是只盯着问题。

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