面对颈内动脉闭塞(ICAO)如何治疗?

2021
07/09

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天坛晓川大夫
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01  论坛导读


颈内动脉闭塞(internal carotid artery occlusion,ICAO)是导致缺血性卒中的重要因素之一,按照发病的急缓可将其分为急性颈内动脉闭塞(acute internal carotid artery occlusion,AICAO)和慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion,CICAO)。通常闭塞时间超过4周分类为CICAO,闭塞时间在1周内的归类为AICAO,闭塞时间1~4周的患者在临床上较少见,无明确的分类。绝大部分患者因出现急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)而被诊断出AICAO,多数CICAO患者在早期无明显临床症状。

 

02  流行病学特征


Paciaroni等报道AICAO在AIS事件中占6%~15%;Waqas等的研究纳入了2245例AIS患者,其中113例确诊为AICAO,患病率为5.0%。有研究报道,在美国白种人中,症状性的CICAO发病率为6/10万;Verlato等的研究对1433例存在动脉粥样硬化、颈动脉杂音和特异、非特异性神经症状的患者,运用多普勒超声对颈动脉和眶周血流进行检查,发现有41例存在CICAO,41例中19例(46.3%)为有症状患者,22例(53.7%)为无症状患者。

 

03  病因


动脉粥样硬化是ICAO最常见的病因,常发生于动脉起始部。血管内皮受损可逐渐进展为动脉粥样硬化并形成斑块,导致血管腔逐渐形成高度狭窄,最终演变为CICAO;一旦斑块发生破裂出血引起血小板活化、聚集,可最终发展为局部的血管栓塞或因斑块脱落导致的远端血管栓塞,AICAO正是与此相关。

 

颈内动脉夹层导致的ICAO好发于距离颈总动脉分叉处2~3cm的位置,由遗传因素、颈部过度运动、感染等引起的颈内动脉内膜损伤,可最终致动脉内膜撕裂。血液进入动脉壁间的夹层形成管壁内血肿,致使颈内动脉管腔变得狭窄甚至闭塞,动脉内膜撕裂的速度对闭塞的急性或慢性演变起决定作用。此外,导致AICAO的病因还有心源性栓塞、垂体卒中、颈动脉手术等。其中心源性栓塞是AICAO的主要病因之一,而心房颤动为最常见的心源性栓塞,多栓塞于颈内动脉的床突上段或颅内段。

 

导致CICAO的病因还包括末期烟雾病、肌纤维发育不良、脑动脉瘤、外伤、Takayasu动脉炎、巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、木村病、达到颈内动脉闭塞阶段的烟雾综合征等。

 

04  病理生理


AICAO的病理生理改变主要有两点:其一,AICAO处的血小板栓子、原位血栓在局部形成的孤立颈内动脉闭塞或合并粥样硬化斑块的末端循环到下游导致的串联闭塞,表现为严重的症状性卒中;其二,AICAO继发的血流动力学改变,导致远端动脉灌注压骤降,因发病迅速侧支代偿差,严重的血流动力学障碍可致闭塞侧大脑半球大面积梗死和水肿。

 

CICAO的病理生理改变主要有三点:

  • 第一,闭塞处的残端血栓或斑块脱落循环至下游,因为有着较好的血流代偿,可表现为反复短暂性脑缺血发作(TIA);

  • 第二,CICAO继发的血流动力学变化较AICAO轻,以大脑前动脉(ACA)-大脑中动脉(MCA)和MCA-大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)的分水岭性脑梗死多见;

  • 第三,ICAO的慢性发展使得远端侧支血管扩张并不断形成新的吻合通路,如软脑膜侧支血管与皮质小血管吻合,颈外动脉与颈内动脉的眼支、软脑膜侧支等分支吻合,软脑膜侧支血管与ACA-MCA、MCA-PCA间形成次级分支。

 

Connolly等认为,ICAO发生后,前交通动脉、后交通动脉为主要侧支代偿血管,而逆流的眼动脉、软脑膜侧支和PCA为次要侧支代偿血管,研究中发现63%(71/113)的CICAO患者存在逆流的眼动脉,这常提示存在严重的血液动力学障碍。

 

05  临床表现



AICAO往往因不能迅速形成良好的侧支代偿而表现为AIS,其特异性的临床表现与AICAO及其串联的闭塞部位有关。近端栓塞眼动脉主要见于CICAO患者,远端动脉的串联闭塞主要涉及ACA和MCA,也可通过胚胎型PCA栓塞远端的PCA分支。

 

典型的一侧MCA主干闭塞会引起对侧肢体偏瘫、对侧视野偏盲、对侧身体感觉麻木、双眼凝视,若优势半球脑功能严重受损会发生完全性失语,而非优势半球脑梗死进展会导致单侧忽略症状。MCA的穿支动脉闭塞通常会导致单纯运动、感觉性运动、口齿不清、共济失调。ACA闭塞的特异性临床表现为肢体无力,且下肢重于上肢,其他还包括运动性失语、失用、尿失禁、失忆、嗜睡、帕金森症状等。

 

CICAO病程较长,以头晕和反复的TIA常见,若有足够的侧支循环代偿可无明显临床表现。眼动脉的栓塞或较差的血流代偿可表现为反复发作的一过性视网膜缺血,部分患者会发展为慢性眼部缺血综合征。若CICAO继发的分水岭区域灌注压下降明显,则也会表现出类似AICAO的临床症状。另外一些CICAO少见的临床表现包括不自主的单侧肢体抖动、晕厥发作、头痛、面部搏动、认知功能下降等。

 

06  影像学检查与评估

 

头颈部的超声检查主要包括经颅多普勒超声和颈动脉超声。经颅多普勒超声可反应眼动脉的逆流,对于评估颅内血流动力学具有重要意义。虽然超声评估血管闭塞的准确性低于CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)、DSA,但其在显示闭塞处血管和血栓的特征方面具有优势。

 

Ventura等提出使用第二代增强对比超声(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)作为诊断ICAO的金标准,使用普通多普勒超声、CTA和CEUS诊断ICAO并进行对比分析,发现普通多普勒超声诊断ICAO的假阳性率高达26.9%(21/78),而CEUS诊断ICAO的假阳性率为2.6%,敏感度100.0%,特异度90.5%,阴性预测值100.0%,阳性预测值96.6%,准确性为97.4%。且CEUS使用的微泡对比剂相对安全,适用于无法使用碘对比剂的肾功能异常患者。

 

MRI广泛应用于神经系统检查,常见的用于动脉血管成像的序列包括时间飞跃(time of flight,TOF)以及对比增强MRA。近期有研究对131例连续入院的AIS患者行MRI检查,结果显示,TOFMRA较对比增强MRA在动脉闭塞方面虽然有更高的诊断率[48.1%(63/131)比39.7%(52/131)],但同时也具有更高的假阳性率[20.6%(13/63)比1.9%(1/52)],在测量血栓长度的精确性方面也弱于对比增强MRA[22%(14例)比75%(38例)];此外,对于颅内血管闭塞,TOF-MRA诊断的准确率为89%,而对比增强MRA的准确率高达99%,且对比增强MRA对血栓的位置和长度的判定更准确。高分辨率MRI逐渐被广泛地运用于ICAO的检查,其对于粥样硬化斑块的评估有较高的价值,还能反映斑块内部的炎性反应。

 

CTA对于动脉粥样硬化斑块的评估具有特异性。Michel等报道,通过CTA图像上“颈动脉环征”可以区分AICAO与CICAO,但缺乏进一步的研究证明。一种新型的四维CTA技术通过对已采集的CTA和CT灌注数据进行分析处理,可在减少伪影的同时进一步提高诊断血管病变的准确性。DSA仍然是诊断脑血管病的金标准,通过动脉注射对比剂,可以观察血流方向、侧支代偿,可以完成从检查到治疗的一体化,但因其有创性和较高的价格,并未成为多数患者的首选诊断方法。

 

07   AICAO治疗方法


 AICAO患者的治疗主要包括血管内溶栓、血管内治疗、颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA),其中血管内溶栓包括静脉溶栓和动脉溶栓,但临床上静脉溶栓是主要的药物溶栓方式,血管内治疗包括球囊扩张术、支架置入术、血栓清除术、导管吸栓等。

 

2.1.1静脉溶栓或动脉溶栓:对于出现AIS症状4.5h内的AICAO患者,静脉溶栓仍是首选治疗方案。Saqqur等发现,检测不到残留血流信号的AICAO患者以及颈内动脉末端闭塞的患者,经静脉溶栓后的血管再通率较低。一项回顾性研究纳入100例孤立AICAO患者,经静脉溶栓后24h复查CTA,血管再通率为54%,病死率为21%,12%的患者出现症状性颅内出血,27%的患者3个月后的改良Rankin量表(mRS)评分为0~1分。

 

颈内动脉闭塞(internal carotid artery occlusion,ICARO)试验纳入506例AICAO患者并分为静脉溶栓组和保守治疗组,各253例,结果显示,静脉溶栓组较保守治疗组预后良好(mRS评分≤2分)的患者占比更多[28.9%(73/253)比20.6%(52/253),OR=1.80,P=0.037],病死率更高[25.7%(65/253)比15.4%(39/253),OR=2.28,P=0.001],致命性颅内出血发生率更高,但差异无统计学意义[2.8%(7/253)比0.4%(1/253),OR=7.17,P=0.068]。

 

单纯动脉溶栓与血管内治疗均为动脉有创性操作,但血管内治疗拥有更高的血管再通率及更多的有利结局。Kappelhof等汇总并分析了32篇关于AICAO治疗的研究,总共纳入1107例患者,在颈内动脉颅内段闭塞的患者中,血管内治疗较动脉溶栓有更高的血管再通率(69%比38%,P<0.01)以及更多的有利结局(mRS评分0~2分,34%比12%,P<0.01);在颈内动脉颅外段闭塞的患者中,血管内治疗相对于动脉溶栓同样有更高的再通率(87%比48%,P=0.01),更多的有利结局(68%比38%,P<0.01),以及更低的病死率(18%比41%,P=0.048)。

 

2.1.2血管内治疗或血管内治疗联合静脉溶栓:相比静脉溶栓,血管内治疗更有利于改善功能预后。Mokin等系统评价静脉溶栓血管内治疗的治疗效果,将有利结局定义为3个月后mRS评分≤2分,结果显示,接受血管内治疗的患者(584例)较单独进行静脉溶栓的患者(385例)有更多的有利结局[33.6%(196/584)比24.9%(96/385),P=0.004],虽然存在较高的症状性颅内出血发生率[11.1%(65/584)比4.9%(19/385),P=0.001],却未导致总病死率上升[32.0%(187/584)比27.3%(105/385),P=0.12]。

 

但ICARO-3试验对比了血管内治疗组与静脉溶栓组各324例的疗效差异,血管内治疗组3个月后mRS评分0~2分的患者占比更高[32.4%(105/324)%比27.4%(89/324);OR=1.25,P=0.10],病死率更低[17.6%(57/324)比23.1%(75/324);OR=0.71,P=0.07],差异无统计学意义;但颅内出血的发生率更高[37.0%(120/324)比17.3%(56/324);OR=2.82,P=0.001],致命性颅内出血发生率也更高[5.9%(19/324)比2.2%(7/324);OR=3.31,P=0.01],因此该研究不认为血管内治疗更优。

 

静脉溶栓联合血管内治疗为静脉溶栓治疗无效的患者提供了进一步治疗方案,并且Anadani等认为,静脉溶栓联合血管内治疗较血管内治疗未增加出血并发症的发生风险,研究中纳入205例串联AICAO患者,125例行静脉溶栓联合血管内治疗,其余80例行血管内治疗,与血管内治疗组相比,复合治疗组90d后的病死率更低[8%(10/125)比20%(16/80),P=0.017],两组术后症状性颅内出血发生率差异无统计学意义[5%(6/125)比8%(6/80),P=0.544],术后3个月的有利结局(mRS评分≤2分)差异无统计学意义[62%(76/123)比51%(40/79),P=0.145]。

 

Romoli等的系统评价也支持这种桥接治疗,相对静脉溶栓组,桥接治疗组有更好的有利结局[mRS评分≤2分,46.4%(26/56)比28.0%(115/410),OR=2.2,95%CI:1.3~3.7]、更高的症状性颅内出血发生率[25.0%(14/56)比6.1%(25/410),OR=5.1,95%CI:2.5~10.5],但未增加死亡率[19.6%(11/56)比25.1%(103/410),OR=0.7,95%CI:0.4~1.4];桥接治疗组比单独血管内治疗组有更多的有利结局[mRS评分≤2分,46.4%(26/56)比31.0%(45/145),OR=1.9,95%CI:1.1~3.4],更高的血管再通率[94.4%(17/18)比46.2%(12/26),OR=19.8,95%CI:7.7~51.4]。

 

Zi等的最新前瞻性研究原本计划纳入970例急性前循环大血管闭塞患者,但研究因为疗效关系提前终止,在已统计的234例患者中,血管内治疗相比静脉溶栓联合血管内治疗,在功能独立[mRS评分≤2分,54.3%(63/116)比46.6%(55/118)]、症状性颅内出血[6.1%(7/115)比6.8%(8/117)],90d病死率[17.2%(20/116)比17.8%(21/118)]方面差异无统计学意义(均P>0.05),说明了直接血管内治疗的非劣效性,提示可以跨过溶栓过程直接行血管内治疗。但是该研究中AICAO亚型占比较少,在两组中分别为18例(15.5%)和17例(14.4%),若要将结论应用在AICAO中还需进行更大规模的研究验证。

 

2.1.3血管内治疗联合CEA:Hasegawa等报道了3例血管内治疗联合CEA的AICAO患者,患者入院时的美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分分别为26、22、19分,经血管内治疗联合CEA复合手术后,闭塞血管均成功再通,术后1个月NIHSS评分分别为3、9、2分。

 

Schubert等报道的12例AICAO患者行复合手术后闭塞血管全部再通,7例患者在3个月后预后良好(mRS评分≤2分)。虽然血管内治疗联合CEA复合手术能从病因上治疗AICAO,但手术时间较长容易增加急性期神经功能障碍风险,此种复合手术更多用于CICAO患者。

 

08  CICAO治疗方法



2.2.1药物治疗:无明显临床表现的CICAO患者无需特殊治疗,但需要控制与动脉粥样硬化相关的危险因素;对于症状型CICAO患者应立即启用卒中二级预防,在无临床禁忌的情况下应积极使用小剂量阿司匹林(75~150mg/d)联合氯吡格雷(75mg/d)抗血小板聚集治疗,双抗3个月后改为单抗并长期服用,期间联合降脂治疗能进一步减少心脑血管不良事件的发生。

 

有研究表明,双抗所带来的最大收益在TIA或AIS后的21d内,并建议3周后改为单抗。新的荟萃分析显示,长期氯吡格雷单抗治疗效果优于阿司匹林单抗,分析中纳入29357例近期缺血性卒中患者,14293例单用氯吡格雷,15064例单用阿司匹林行卒中二级预防,与阿司匹林组相比较,氯吡格雷组发生重大心脑血管不良事件的风险明显较低(RR=0.72,95%CI:0.53~0.97)。

 

2.2.2血管重建术:对于存在明显血流动力障碍且经内科治疗无效的CICAO患者,可行血管重建术和血管再通术。参考烟雾病的治疗方法,血管重建术分为直接血管重建、间接血管重建和混合血管重建。单独的间接血管重建术以脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜血管融通术为代表,目前未见共识将间接血管重建列为CICAO的主要治疗方式,但也可用于那些无法行直接血管重建和血管再通治疗的患者。颅内外血管旁路移植术为经典的直接血管重建术式,但其有效性及安全性仍备受争议。

 

颈动脉闭塞手术试验(carotid occlusion surgery study,COSS)纳入了195例动脉粥样硬化型CICAO患者,其中97例接受血管旁路移植术,另外98例采用内科药物治疗,30d内手术组的患者同侧卒中发生率较药物组高[14.4%(14/97)比2.0%(2/98)],随访观察至2年时,手术组与药物组主要终点事件发生率差异无统计学意义(21.0%比22.7%,P=0.78)。而COSS的近期研究结果再次否定了复发性同侧半球卒中患者经旁路移植术后的获益,试验同样纳入195例动脉粥样硬化导致的CICAO患者,其中复发性大脑半球缺血(rucurent hemispheric ischemia,rHEMI)组100例,手术组与药物组各50例;无rHEMI症状组95例,手术组47例,药物组48例;定义同侧缺血性卒中为主要终点并随访至术后2年,结果发现,手术与药物治疗相比,无论在rHEMI组(26.3%比22.4%,P=0.66)还是在无rHEMI组(18.9%比19.5%,P=0.94),其主要终点差异均无统计学意义。

 

颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合联合脑-硬膜-颞肌-动脉-骨膜血管融合术是目前推荐的混合血管重建术式,这种术式被广泛应用于烟雾病患者。韩宏彦等回顾性分析了接受混合血管重建术的烟雾病患者109例(184支血管),随访期间5例患者复发TIA,5例患者出现脑出血,这10例患者其铃木分期均在5~6期,该研究表明,混合血管重建对末期烟雾病患者效果不明显。除此之外,也有多篇报道认为,颅内血管病变严重的末期烟雾病患者不能从混合血管重建中受益。

 

笔者认为,动脉粥样硬化型CICAO和末期烟雾病患者多伴随严重的颅内血管病变,预后往往较差,但尚不能否定其他病因型CICAO患者行血管重建术的疗效。此外,在评估手术疗效的终点事件上可以考虑更多方面,要得出具体结论还需对接受血管重建的大样本量CICAO患者进行病因及预后相关因素分析。

 

2.2.3血管再通术:血管再通术包括CEA、血管内治疗、CEA联合血管内治疗复合手术。CEA适用于颈内动脉起始部较短的闭塞,梁小龙等报道23例近端闭塞的CICAO患者,CEA术后立即行DSA检查显示,23例患者血管全部再通成功,随访至术后3个月,仅1例术前无症状患者发生术侧颈内动脉再闭塞,其余患者均未出现过度灌注综合征、颅内出血、切口感染等并发症。

 

此外,血管内治疗用于颈内动脉床突段以下闭塞能够取得较高的成功率,Chen等回顾性分析了138例CICAO患者血管内治疗后再通的预测指标,结果显示,总体血管再通率61.6%(85/138),闭塞位于岩骨段及以下、海绵窦段、床突段、眼段、交通段及以上者的血管再通率分别为93%(26/28)、80%(20/25)、73%(22/30)、33%(9/27)、29%(8/28)。

 

自颈内动脉起始部至岩段以上的长节段闭塞行CEA联合血管内治疗复合手术有较高的血管再通率,Zhang等报道的65例长节段闭塞CICAO患者中,35例行药物保守治疗,30例行复合手术治疗,手术组闭塞节段远端均位于岩段及以上,手术后血管开通率100.0%,26例患者的神经功能得到改善,围手术期1例患者出现喉返神经损伤,1例出现微导丝穿孔引发颅内出血,手术患者3个月后的血管造影结果显示闭塞血管均通畅;手术组术后3个月mRS评分较术前改善明显[(2.5±0.6)分比(3.4±0.6)分,P<0.01],而保守治疗组则无明显改善[(3.4±0.7)分比(3.5±0.8)分,P>0.05]。

 

王梦宇等报道了对闭塞节段在岩段及以上行复合手术的患者21例,术前mRS评分1分者3例,2分者11例,3分者7例,手术成功率100%,术后3例出现过度灌注综合征,1例发生切口血肿合并感染,并发症发生率为19.05%(4/21),术后3个月mRS评分0分者13例,1分者5例,2分者3例。

 

目前尚无指南明确CICAO患者在血管重建术与血管再通术之间的选择倾向,临床医师应根据具体病因、手术难度、手术利弊及操作熟练度等方面综合考虑采取何种术式。

 

09  总结



在临床上诊治ICAO时,首先应明确其闭塞时间长短以及起病的急缓,并选择个体化的治疗策略,但因为AICAO与CICAO之间存在许多相关性,尤其当CICAO患者发生AIS时,在治疗策略上还需结合AICAO的治疗经验。国内对ICAO的研究尚缺少大样本量的长期随访研究,尤其针对CICAO患者的长期随访极为重要,完善患者随访资料可以为新治疗方案的研究提供数据参考。

 


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关键词:
颈内动脉闭塞,治疗,血管,动脉,溶栓,闭塞,静脉

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