科室管理系列之（二十二）是人就难免犯错，对否？

“人的机构，是人就难免犯错，所以我们会时不时地害死或伤害别人，我们不可能是完美的。”

·所有关于完美的安全说法，都是一种侮辱，因为它无视了我们所作的一切。

·医院里到处是患者，医学是非常复杂的，当然有些人是达不到目标的。

 以上语录都表达了，无论我们做什么，现状都是一样的。

换句话说，很多医生或者管理者认为，无论付出多少努力提高患者安全水平、服务质量、效益、成本效益、对共同目标的认识、团队合作或最佳实践，都不会减少医疗错误的数量，或者提高利润，抑或降低感染率。如果将这种玩世不恭的信念作为基本的哲学理念，就不会做出改变。

无法做出其他改进之前，必须改变自己的信仰体系。

如果一个机构里的每个人都相信可以打破现状，确实有可能实现可预防的患者伤害为零。在这一变革旅程开始之际，无论是医生、护士、药师、清洁人员，停车保安、接待人员还是高管，都可以将彼此视为平等的同事。

简而言之，用战术方案来解决问题永不会奏效，这也是为什么大多数医院在重大改进上总是失败，他们没有扭转这种可能带有局限性的信念，因此从定义上说，现状无法改变。

文化变革需要从一线进行深入思考，并实现跨学科参与。例如，推广最佳的实践和清单等等。