激励的反思

2021
07/07

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葆德医管周嫘
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一如既往我陷入在一种近乎神经质的焦虑中,一方面,我带着我的团队,不断的在研究关于医生激励的问题,如何在医生激励的设计中,找到医院发展、患者价值、医保费用的最优解,也就是说,如何把医生口袋增收问题的激励损害降到最低点。

是的,你没有看错,我说的的确是激励损害问题。尤其是基于医疗成长性的积极性激励,装在目标里的激励其实是用胡萝卜勾搭着激励对象,推动着激励对象完成目标,吃到胡萝卜,而其中带来的激励损害被扔在了组织发展目标之外。于是就容易引起我的焦虑。具体来说,我的焦虑呈现在以下具体事件中:

1. 比如说,前段时间被转得沸沸洋洋的各三级医院跑马圈地,到处建新院区,动则1000张,2000张,3000张;于是,我的反应不是我的潜在市场增加了的喜悦,而反而我的焦虑是,这些增加的病床所释放出来的开放床日,从而推演到当地平均住院日,从而得出填满这些病床需要多少病人,而基于这个目标把它装里激励制度里,那么这样的激励制度就成了激励生产病人的助推器。


    收益递减规则是整个经济学得以建立的基石,从经济学的角度来看,绝大多数的投入都是要花费代价的,不论是劳动资本、土地等,它们都不可能是无限供应的,所以对于产出量的激励来说并不是越多越好,越多越优。对于一个企业来说,如果以产量作为它的主要考核指标,必然会导致企业过量投入各种生产要素,从而引起社会上各种生产要素供应的全面紧张。同理,在医疗行业,各地医生进入了全面激励产量的时代时,医疗生产的各要素将陷入无序拉扯,而质量的下滑也成为必然。

2.   比如说,随着医保支付制度改革,DRG,DIP强势推进,被大家奉为圭臬的DRG权重激励具体策略,其中,让我深刻焦虑的不仅仅是高套权重入高权重组的焦虑,而更深一点的焦虑则是:当把规则打开,从权重结果倒推行为激励时,最让人恐怖的是关于ICD-9的高权重法则与ICD-10的高匹配导向原则,相关专家大量的授课,包括图书的出版,都是在引导大家如何学习DRG策略的同时,找到合理高套的灰色解决方法。对医疗熟悉的朋友都知道,权重高的病种多为重病,而权重高的操作多为侵入性操作。不管是ICD-10靠ICD-9,还是ICD-9靠ICD-10,这种基于具体权重的激励带来的直接后果则是临床损害越大,权重越高。而这种逻辑的背后,带来是细思极恐比按项目激励做多医疗项目和高费标项目来得更可怕。


    什么是最优解,基于收益递减定定律,如何通过理性测算,对于投入进行合理化和显性化,找到收益曲线,把目标最大的激励转化为确定投入及产能匹配的最小化约束,从而建立边际损益相抵决定最优点的方法,找到一个理性的分配模型。从而,把不确定的医疗生产要求和生产过程变成投入和生产过程的相对确定性因素。从而减少激励放大的损害。

3.  更深层次的焦虑来源于激励损害的另一面,因激励而带来传统医疗术式,和基本医疗规程的丢失。比如在我上一篇文章:《眼下的医疗:不美好,也不太坏?》中谈到的老朱病人生病就医记,和我的医生朋友因家人生病请我帮忙寻求海外第二诊断意见的文章呈现出来的两个层面的反馈一样:


1)老朱们(不止一个老朱,不止一家北京著名三甲医院)在门诊的遭遇,门诊大夫竟然不问诊、不触诊、不体格检查,只要检查单和化验单看结果再说!我还时时后悔忘了交待老朱上医院时让大夫看看有没有“麦氏反跳痛”,排除一下阑尾炎,或触诊一下腹部或肝区,看看边沿有没有什么异常,随及还安慰自己,老朱去的自己的媳妇在的三甲医院,肯定没问题,我这一蒙古酱油婶大夫,瞎操哪门子心!可老朱回来时的叨叨,让我心里说不出的不舒服。老朱一个劲的安慰我说,唉,您记得那谁说的,那XX大夫有一小本,专门记特殊患者的来源类型吗?有院长带来的、副院长带来的、处长带来的、行政同事带来的、临床同事带来的,加不加星号等等……


我焦虑的是,激励对医疗行为带来的改变,我不想骂大夫,但我怕我的设计的激励制度会带来这样的改变。而当发现项目医院有可能发生这种情况时,内心底便会生起一种无助,无奈,会有想抽自己的感觉。于是,我会歇斯底里的骂负责项目的负责人,而他们,会以一种神经病一样的坚持,硬顶着可能带来临床医疗行为不合理改变的一线利益之争的行为。于是,我们这个团队,就有了这些年来的一些独特特色,笑骂皆由人,而原则能守多少是多少!


2)这篇公众号中的我医生朋友的故事吸引了小20位从事保险销售的朋友,我相信是好友京伟转发的结果,京伟是我的亲密好友,也是我们家的保险经纪人。一方面我从不否则我是一个保险消费的拥趸者,对保险意识我有我的理解和认知。但这个故事却绝对不是要鼓励高端医疗的消费和海外医疗服务。


   公立医疗服务是公民的基本权利,是基础,公立医疗服务的改善是基于公民基本医疗权利的保障,医疗平权是社会公平的重要标志。此外,海外医疗服务不可谓不好,但实在没有鼓吹的价值与必要。除了费用高以外,当面临疾病、死亡的风险时,还要同时面临颠沛流离的迁徙,那种无助和茫然、没有经历过是无法理解的。置之死地而后生的选择是海外医疗,而一定不是标配。还不说迁徙式就医到海外,就到异地、北上广一线城市,凡经历过的,都会对那种炼狱般的生活心生恐惧,这里的卑微、失望、各种身、心、灵等全方位的折磨,都被当事人小心翼翼的隐藏着,湮没在各种喧嚣和茫然里。


    而京伟的这种转发给保险人传递的是一种信息激励,然这样的激励却非我表达的本意。

我还焦虑,传统的术式会随着对新技术、微创技术的激励而消失,当普通外科的阑尾炎手术全部改为微创术式时,费用从原来的两三千到近万元时,虽然说,医保在报销大部分比例,即使报销80%,那么自付也是从600不到变成2000左右,而这近1500的差价,对于一个农村家庭来说,可能就是三个月的生活费。讨论医保改革成果时,我们在讨论费用报销比例的提高,而老百姓在算的是掏的钱没变少反而变多。这样也是我焦虑的激励伤害。

我的这种焦虑想来很难被人理解,即使我倾诉后,我相信也换不来认同,反而会换来嘲笑。然而,我在乎吗??

我想起了有一年盛夏香港,我和老师Eric在沙田法院门口的对话,当时,烈日在顶,38度左右的高温,我们几个同学一起站在室外,Eric梳着精致的背头,身着标准的西服套装,打着领带,皮鞋锃亮。我笑问,“大家同学一起,您穿这么隆重,您热不热?”Eric笑笑说,“你们以为我穿成这样是尊重同学,错了,我尊重的是我自己,你们好不好奇和我什么关系?你们喜欢不喜欢我跟我什么关系?答应了带你们一起到法庭,我就必须要合适的穿着,配得上我的身份哈,你是我的学生,我才讲给你听呀!”

从此,我记住了,无关乎他人怎么看,我坚持也坚守着我的焦虑,我不焦虑他人怎么看我,也不焦虑我有啥竞争对手,我焦虑的是我们的工作是否真的能带来价值,而这个价值是不带连带损害的。

所幸,身边一起走过来的团队,也是拥有同频焦虑的神经病“患者”。

                                                                   



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关键词:
反思,激励,医疗,焦虑,医院,权重

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