凭什么医保支付制度改变医院的管理逻辑？

【写在前面】   DRG、DIP气势汹汹而来，很多人会感觉到不舒适，更多人在想着怎么能找到捷径，还有一些人在想着如何能找到政策的漏洞从而以小聪明的方式实现利益最大化，也有一些人在专注和追逐着“高权重”式游戏攻略。很少人冷静下来说逻辑，凭什么医保支付制度能改变医院的管理逻辑？我认为：把为什么说明清楚，在怎么做的层面才能不被吊打，而这个背后的逻辑，才能形成你对于管理选择的判断基础，从而具备建立站在更长远的时间周期里做好战略规划的思维基础。

      医疗费用支付制度牵扯着医疗行为的变迁，支付方式的选择，支付范围、如何支付、支付对像等等这些问题，都影响医疗服务系统中各个组织和人体的行为。医疗支付制度是医疗服务交易中最重要的制度。同时，医院管理中，从经济运行到质量管理，包括收入构成，核心制度执行情况、尤其是绩效制度设计，无一不与医疗支付制度相关。因此，探求医院管理的治理逻辑，必须从医疗支付制度研究开始。

1     医疗支付制度：

    学术界对如何判定好的卫生政策标准来源于2004年出版的《Getting Health Reform Right》，Robert等认为良好的卫生政策体系需要调控五个方面的内容：筹资、支付、组织、规制和行为，也称之为五个制定柄，这五个控制柄相互关联，协同作用，直接影响卫生系统的效率、质量和可及性，进而又影响健康状态、居民满意度和风险抵御能力等绩效目标。 

   在医疗服务中，支付专指“向健康保险的服务提供者给付报酬的方法”，而这种支付报酬的方法则根据具有与支付方法相对应的激励作用。因此，也形成了是国际通行对于P4P（Pay for Performance）的定义和研究。OECD的报告指出，任何国家的卫生系统都是通过某种付费组合来向提供者支付费用，不同的支付方式的激励重点和激励强度都不一样，因此，P4P的定义来了：通过调整医疗服务提供者的支付方式，明确具体的激励措施和指标，以促进医疗服务提供者对质量和其他卫生系统绩效目标的追求。 

      与其他国家不一样的是，在中国，医疗服务支付制度专指“医保支付制度”，支付方是国家医疗保障局（各省医疗保障局），支付对象是医院。在美国等一些国家，P4P不只是国家对医院的支付，往往是一些私营部门或机构开展p4p项目，支付对象还包括医生。比如，全美第一个大规模的私营部门P4P计划是由加州保健协会在2003年发起的，至今仍在进行。 

2     不同支付方式：

       前面谈到，不同形式的付费机制可以对医疗机构产生不同的激励和制约作用。医疗付费的执行时间有三种方式，1）医疗服务提供前就已经确定的支付，称之为预付费；2）医疗服务提供后才能决定的支付，称之为后付费。

     作为支付方来制定支付制度的目的就是为了医疗费用控制，其中，预付费方式被称之为医疗费用控制的主要手段。预付费强度大于后付费。

那么我们来拆解一下不同付费机制的激励和约束作用。

2.1 预付制

2.1.1 总额预付制：

       讨论预付制的前提，要搞清楚预支付的总额如何测定。在我们国家，总额预付制根据近年来本地区医疗保险基金支付情况和筹资情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整、待遇水平和综合各类支出风险等因素，科学编制年度基金支出预算。简单概括下来即是“以收定支，收支平衡，略有节余”。

       具体到医院所签订的《医疗保险定点机构服务协议书》中所签订的费用总额，则可用公式来表述：具体总额预付指标=基数◊（1+增速），其中，基数指的是上一年度统筹支付金额；增速则是按照医院级别、类别、服务范围、服务量等因素，包括一些全市范围总额指标及门诊、住院占比情况，具体点说就是结合医院近3年医保费用使用情况，发展趋势（费用增长情况），新技术开展情况及床位增加等情况综合考虑预算基金额度。从这个角度来看，预算基金额度的考虑要素形成了一种新的激励：更高的投入固定资产以增加新技术的开展，更高的费用发展趋势和床位增加趋势，以期赢得更高的增速比率。从而形成以适量的亏损来博弈更高一些预算总额的份额的潜规则，也导致了医疗机构对于费用控制缺少积极动力，担心费用控制下来了，当年看上去受益，有可能部分节余留用（其实现实场景中，医院不具备相信医保部门的充分信心，可能的结余留用对于医院来说，具有极大的不确定性），从而带来下一年预算总额减少的风险。

2.1.2 按人头，按病种，按疾病诊断定额打包预付费制：

      除了总额预付制以外，预付制还包括定额付费“打包制“，定额付费是指医疗保险以人头、病种、诊断相关组、总额为单位对医疗机构采取固定付费，预付的定额打包逻辑下，医疗机构的获利逻辑就得从原来的“抬高收入线”变为“降低成本线”，以确保机构的利益最大化。

      医疗机构降低成本首先要做的就是防范医务人员诱导需求提供不必要的服务；即抑制道德风险。预付制逻辑下，医疗机构选择自动减少不必要的医疗服务成为必然，不必要的医疗服务不再是“创收”，而是“成本”；因此，在医保管理过程中，医保机构对于医疗机构的支付监督从原来的“防止医疗机构以创收为目的提供不必要的医疗服务”从而变成“防止医疗机构以降低医疗成本为目的而减少必要性的医疗服务”；如果说，过度医疗表现为“小病大治”是一个极端的话，那么，“大病小治”则是预付制可能带来的另一个极端。医疗控费的底线是医疗质量，牺牲医疗质量为代价的控费则是预付制要高度防范的风险。

     其中，按诊断组付费（Diagnosis Related Groups ProspectivePayment System），即DRGs—PPS则是目前国内推行力度最大的一项医疗费用支付制度。简单的说，DRGs是用统计控制理论的原理，将住院病人归类，以诊断相关组分组的确定付费定额。分组则是根据患者年龄、性别、住院天数，疾病诊断、手术、疾病严重程度、合并症、并发症、疾病转归等因素将疾病分成若干组，每组测算出一个合理的定额标准。DRG在国际上受认可度比较高。在现实执行层面遇到的挑战是：1）诊断基础质量的问题；2）信息化和数据标准化的问题；3）物价方面的问题。

       排除这些执行层面的挑战以外，标准诊断后的分组定额预付费模式，将给医院财务带来的风险。医疗付费机制中，预期性成分越多，支付机制向医院转移的经济风险就越大。回顾性成分高的后付费制，则支付机构的风险就越大，医院的财务风险就越低，如果再加上总额预付的支付模式时，医院财务面临的风险则达到最大。

        DRGs-PPS付费机制在国内受到追捧的原因是从理论上实现了支付机构和医院之间的均衡。医疗服务复杂程度极高，医疗费用支付机构虽然承担着费用支付权力，控制财务风险是其核心职能，而对于产生费用的医疗服务质量及过程很难建立起良好的监控和管理，以疾病诊断组付费的模式则实现了付费机构（医保）把控费责任转交给了医院，医院和医保之间建立的沟通机制则是在临床诊疗服务通过以医院为责任主体的分组标准化后以用统计学规则形成的定额定价，简单的说，就是医院和医保之间的沟通机制变成了多少个DRG组，每组例数是多少，结合各组的价格是多少，来实现医院和医保之间的信息对称，建立医保和医院之间的均衡。然而，现实场景中医院作为医疗服务的提供方，奖金回流的不确定性从而导致承担的财务风险加大。

2.2 后付制

      后付制是指在医疗服务发生后，付费机构按回顾性的方式进行结算和支付。后付制基本上是出现在医疗费用第三方支付（也称之为医疗保险）启动初期，基础数据尚未掌握，采用按服务项目支付的方式，在这过程中逐步研究、探索其他的支付和结算方式。

      和后付制相关的是按服务项目付费和按服务单元支付；按服务项目在中国实行了比较长时间，并且现在有些地方还保留按项目付费的结算模式，按项目付费即以医疗机构提供的服务项目和数量付费，虽然结算便捷，简单，但其形成的项目激励作用容易推动医疗费用过快上涨且难以控制，从而推高医保机构的财务风险。按服务单元支付指的是按预先规定的次均门诊费用或者住院费用标准支付，测算标准介于按项目付费和病种付费之间。平均支付标准通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，扣除不合理医疗费用支出后统计出来，虽然次均费用为标准的支付模式对医疗费用的控制有一定的效果，但定额标准制定过于简单，不科学；抽查的过程也缺少标准，无法保证抽查质量和数量。

       按项目付费几乎没有预期性成分，即使在政府执行严格价格管制的地方，也只能是有服务项目的价格有是预期性成份，而医疗机构承担的经济风险基本为零，在缺少医疗质量监管和情况下，医疗机构无法避免诱导服务数量增加赢利。按服务单元支付中的预期性成分一般是门诊和住院的次均费用，医疗机构通过节约次均费用成本，增加服务次数就能赢利，然而这种支付模式，很容易引发医疗机构挑选病人，推诿重症病人等，而医保机构的监督管理也无法带来医疗机构的内涵发展。因此，后付费制在实施过程中逐渐退出历史舞台成为必然，但仍然会在控制比例的前提下存在于少部分学科，和门诊医疗服务的结算和支付中。

3     院内绩效支付制度

     医院的绩效支付包括两个层面，一是外部绩效支付，目前来说，在中国仅限于医保支付，由国家主持的公立医院绩效考核结果数据未纳入支付范畴；另一层是特指内部绩效支付，是指医院向科室支付绩效奖金，通常来说，医院的绩效核算分为院科两级，业务科室（临床医技等）的绩效支付以科室的业绩首付为核算基础，核算方式是科室的总收减去科室的总支出，所得的剩余中一部分进入医院总账户，剩下的部分进入科室，由科室（一般是科室）主任进行分配。总账户的奖金则一部分用来支付非业务科室，辅助科室（后勤科室和行政科室）的奖金分配，这部分的奖金分配通过以岗位、级别、职称作为分配依据，另一部分留在医院成为发展基金。院内绩效支付通常属于医院职工收入的奖金部分，除了奖金以外，还包括基本工资，岗位津贴；其中，奖金部分与医务人员的“产值”相关。而在公立医院，外部支付，即医保支付政策的变化则直接影响医务人员的“产值”有效性。其中，最大的风险就由医生产值构成的科室收入部分，并不能代表这部分“产值能获得医疗费用支付机构的认可并且全部支付，成为医院的收入。

     因此，外部支付的付费制度与内部绩效支付的核算逻辑冲突将是医院内部管理转型所面对的挑战。

3.1   为什么“第三方力量”能影响医生的有效“产值”

    讨论医生产值的原因是医生的产值的重要因素之一是与医院的收入相关。同时，医生产值也是医生绩效（奖金）的源头。

      在医疗服务市场中，患者疾病时产生医疗需求时购买医疗服务以期实现恢复健康，按照经济学对“理性经济人”的假设的观点，患者在购买医疗服务时必然穷尽所能查阅信息，掌握信息，以期确保购买利益的最大化，然而因为医疗信息具有极高的知识壁垒，患者不容易获得足够充分的信息来支持自己对医疗服务选择的购买决策。因此，拥有医疗专业知识的医生出现，医生在替病人选择服务同时提供服务。如果医生符合“理性经济人”的假设，他将自然选择边际效益大于边际成本的服务。作为医院组织中的员工，医院组织管理中的对于业绩的管理要求和医生的自然选择重叠时，医生根据自己和医院利益需要替病人选择服务的成为必然，这种行为也被称之为“供给诱导需求”。

       医生角色的复杂性和专业壁垒性使得控制医生“诱导需求”变得十分困难。简单靠患者对医生的满意度无法实现，患者对医生的满意只能停留在表面服务态度等，在医疗专业层面形成判断基本不太可能。即使患者对于医生在医疗服务过程中存在诱导需求，并且表示不满意时，缺乏有效的传播渠道，并且传播中为了确保传播的可靠性，患者则需要收集医生行医记录等等，具备以上条件，才可能形成“声誉机制”的博弈，从而让别人不再选择该医生的服务；整个过程充满了高成本、高度不确定性、信息不对称，从而要形成对于医生诱导需求的干预控制变得不太可能。

        在中国，国家医疗保障局作为第三方支付进入到医疗费用的支付和医疗行为的监管机构，对于医疗费用支付的前提是对资金风险的高度防范及费用控制，从而成为的中国最重要的医疗服务强制权力机构之一。第三方强制管制权力进入医疗市场具有很大的优势：1）通过对电子病历数据的采集，节省了病人收集医生行医记录的成本；2）强制权力则加大了医疗机构和医生诱导需求的机会成本，对诱导需求者给支付上的扣减或予额外处罚。即便这样，医疗服务的高度壁垒导致的“事后难以发现”的问题仍然没有得到完全解决，从而从另一方面解释了为什么支付制度改革对于医疗过程的管理越来越严苛，一步一步从项目付费，到按人头付费、按床日付费进而到按病种付费、按诊断相关组付费，以及中国实践的DIP付费，以进一步推进对医疗市场信息不对称性带来的问题。

      因此，当认知到医保的第三方强制权力时的实质属性时，才可能建立基于医保监管逻辑之下的“医生产值”有效性的预判。