多学科交流,碰撞思想火花丨围术期高血压宜“因患施治”

2021
07/13

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米勒之声
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本文由“围术期医学论坛”授权转载


高血压管理是围术期患者管理重要内容之一,一直备受神经 、心脏外科、重症医学科、急诊、麻醉科等围术期相关领域医务人员的关注。随着多学科诊疗模式(MDT)的开展,加速康复外科(ERAS)理念的不断深入,围术期高血压多学科(MDT)管理已逐渐受到专家重视。


 


王宁教授

首都医科大学宣武医院



日前,首都医科大学宣武医院神经外科危重症中心主任王宁教授在一次围术期高血压MDT病例讨论会上提到“高血压是威胁人类健康的常见疾病,而围术期血压的管理对危重及手术患者的成功救治尤为重要。


病 例 拾 萃


常州市第一人民医院神经外科冯毅教授分享了两个重症脑出血术后高血压管理的病例



 

病例一

患者,男性,33岁,有高血压病史,突发意识不清2 h。


急症室评估:血压(BP)190/110 mmHg,心率(HR)90 bpm,格拉斯哥评分(GCS)7分,左侧瞳孔散大。



治疗方案:血肿清除、去骨瓣减压术、颅内压探头植入。



患者术后血压波动幅度较大,收缩压(SBP)110~190 mmHg。给予尼卡地平(4 mg/h)持续静脉泵入,根据最佳灌注压滴定,维持灌注压85 mmHg。



 

病例二

患者男,82岁,吸烟史60年,因“突发昏迷2 h”入院,GCS评分7分,双瞳孔等大。


诊断:自发性脑室内出血、高血压脑出血、腹主动脉瘤、血小板低下。



治疗方案:急诊行双侧脑室外引流术。


患者高龄,术后不能及时醒来,给予气管切开,转天迁出监护病房,撤除镇静后患者血压飙升,给予口服降压药(厄贝沙坦氢氯噻嗪+可乐定+酒石酸美托洛尔注射液),血压仍高达190/110 mmHg,随后给予尼卡地平微泵,患者血压下降并趋于平稳。


毅教授在总结中提到,围术期高血压是临床工作中常见的急症之一,能否迅速而后平稳地控制血压直接关系到患者的生命安全及预后。上面病例中用到的尼卡地平降压起效快而平稳,容易滴定,能够有效维持大脑最佳灌注压,具有改善脑血管自动调节、脑血流和脑氧的功能。对于其他降压药难以控制的高容量、心功能不全性高血压有独特效果,并具有潜在的扩张脑血管作用,对于脑缺血、脑血管痉挛有一定优势。


专家点评


于宏伟教授:血压管控是脑出血的重要治疗策略之一,对于术后存在血压波动的患者,泵入尼卡地平,能够快速、平稳的调整和维持血压。因此,临床上对于重症或大手术后血压波动频繁的患者给予尼卡地平,能够取得更好的治疗效果。对于高血压的治疗,我们强调应严格掌握高血压外科治疗的适应证,规范手术治疗,止血后应进行规范复查,如果血肿没有明显增加,不影响患者生命,保守治疗是更佳的选择;对于术后存在血肿、水肿等情况的患者,可以给予长效镇静、排痰等措施进行综合治疗。


冯毅教授:乌拉地尔属于α肾上腺素受体阻滞剂,对处于应激或有镇静镇痛需求的患者具有降压作用,对于容量过高或者血管处于痉挛状态的患者,其降压效果并不理想。尼卡地平具有扩血管作用,能够改善血管痉挛,对于容量过高或者血管处于痉挛状态的患者,尼卡地平能够起到快速的降压作用。除此之外,尼卡地平利于护理人员操作且性价比高,临床上使用更多。


王宁教授:血压管控是脑出血的重要治疗策略之一,对于血压管控,指南给出了明确的建议。临床上,通过多参数、多模态的监测可能会使患者更好的获益。尼卡地平和乌拉地尔都属于降压药,但两个药的作用机制不同,尼卡地平是钙离子拮抗剂,作用于血管平滑肌,适用于全身血管包括脑血管,它通过舒张血管、容量扩张起到快速、确切的降压作用。乌拉地尔是α肾上腺素受体阻滞剂,具有外周和中枢扩血管作用,通过降低血管阻力起降压作用。临床医生需要了解不同药物之间的作用机制,选择更适合患者的药物。

 

浙江大学医学院附属第二医院心脏大血管外科陶开宇教授分享了一个心血管外科围术期高血压管理的病例



 

病例摘要

患者男,42岁,急性起病,病程短。患者2天前活动后胸背部疼痛,为阵发性绞痛,伴大汗淋漓,伴恶心呕吐,遂至当地医院急诊,行心脏彩超考虑主动脉夹层可能,建议上级医院就诊,遂转来我院。查急诊主动脉CTA示:“主动脉夹层,StanfordA型”。患者自诉有高血压史,未规律治疗,未监测。


实验室检查:血常规、凝血谱、肝肾功能等化验无特殊异常。


影像学检查:主动脉CT提示升主动脉、主动脉弓、头臂干、左锁骨下动脉、降主动脉至左侧髂总、左髂外动脉水平动脉内膜剥离,形成真假两腔。心脏彩超提示主动脉夹层、主动脉根部增宽、主动脉瓣中等量反流。


术前诊断:急性主动脉夹层(Stanford A型),主动脉瓣重度关闭不全,主动脉根部瘤,心包积液。


拟施手术:胸骨正中切口深低温停循环下全主动脉弓人工血管置换,升主动脉置换,主动脉瓣成形术,左右冠开口移植术、降主动脉象鼻支架植入术。


术中管理:使用微量泵静脉推注尼卡地平控制血压,从低剂量开始,根据血压逐步增加剂量,调整收缩压至120 mmHg以下,持续微量泵静脉推注至手术。另外,使用微量泵静脉推注艾司洛尔控制心率。


术后转归:复查心脏彩超提示人工升主动脉及主动脉弓置换术后,降支动脉支架植入术后,人工血管血流通畅,人工升主动脉内径约2.97 cm,人工主动脉弓部内径约2.65 cm,主动脉瓣回声纤细,开放自如,CDFI示舒张期主动脉瓣下微量以红色为主的五彩反流束。


专家点评


赵荣教授:急性A型主动脉夹层发病急、病死率高,是一种心血管系统的灾难性疾病,而高血压是发生主动脉夹层最常见的病因。对于主动脉夹层患者来说,术前有效控制血压和心率非常重要。通常情况下,在高血压控制方面我们联合应用β受体阻滞剂+钙离子拮抗剂(如尼卡地平)、α肾上腺素受体阻滞剂(如乌拉地尔),由于药物作用机制不同,在药物联合的作用下能够快速有效的将患者血压控制在120 mmHg,这对于急性主动脉夹层患者的血压管理异常重要。


总 结


 




王宁教授在病例讨论后的总结中提到,心脏外科的主动脉夹层和神经外科的脑出血均是与高血压相关的疾病,在血压管理上既有相似之处又有不同之处。在学术交流中,这种多学科病例分析和讨论的形式尤为必要,可以促进多学科医务人员分享围术期高血压管理和手术的治疗经验,各取所长,提升围术期高血压管理水平,促进患者快速康复!



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关键词:
高血压,主动脉,围术期,学科,夹层,脉瓣

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